Lečenje infarkta miokarda i angine pektoris

Svi bolesnici oboleli od koronarne bolesti srca svrstavaju se u dve jasno odvojene grupe: bolesnici sa akutnim tokom bolesti (akutni infarkt miokarda, nestabilna angina pektoris, teži poremećaji srčanog ritma i popuštanje rada srčanog mišića) i bolesnici sa (hroničnim tokom bolesti (stabilna angina pektoris).

Izuzetno je važno da bolesnik bude smešten u bolnicu što pre, jer se time na vreme započinje lečenje. Na primer, kod infarkta miokarda neobično je važno da se što pre započne primena lekova koji razgrađuju tromb (fibrinolitička terapija - Streptocinaze, tPa-Actilyse, rPa-APSAC), a kod nestabilne angine pektoris da se započne antikoagulantna terapija. Bolesnik sa akutnim infarktom miokarda se leči isključivo u koronarnoj jedinici u kojoj mora da postoji apsolutni mir za bolesnika. Nisu dozvoljene nikakve posete. Uporedo sa lekovima čiji je cilj da se stišaju bolovi, razloži tromb, daje se kiseonik, nitrati, beta blokatori. Vrlo je važno da se odmah započne sa smirivanjem zaplašenog bolesnika i njegovom relaksacijom.

U pogledu hrane, prvih dana se unose male količine tečne ili kašaste hrane, čaj i mleko. Ako infarkt miokarda nije praćen komplikacijama, bolesnik može da sedi na ivici kreveta posle dva do tri dana od prijema u bolnicu, u početku po pet minuta. Od prvog dana neophodno je da bolesnik pokreće svoje prste na nozi i skočne zglobove, naizmenično na obema nogama, da bi se sprečila pojava tromboze u venama nogu. Izvode se vežbe disanja, bez naprezanja, savijanje podlaktica, podizanje ramena, pokreti glave na jednu i drugu stranu.

Fiziološke potrebe bolesnik može da obavlja u sedećem položaju od samog početka bolesti pored kreveta. Posle tri do četiri dana bolesnici sa nekomplikovanim infarktom miokarda ustaju iz kreveta, šetaju najpre jedan krug oko kreveta, dva puta dnevno, a zatim narednih dana dva do tri kruga, dva do tri puta dnevno.

Posle sedam dana dozvoljena je šetnja kroz hodnik i odlazak u toalet. Ako se pri ovim aktivnostima pojavi bol iza grudne kosti, nedostatak vazduha, lupanje srca, puls se uspori ispod 50/min. ili ubrza iznad 120/min., krvni pritisak smanji za 10-15 mmHg, aktivnosti prekinuti i razmotriti kada će ponovo biti preduzete. U to vreme započinje hod uz stepenice, prvo četiri do šest stepenika, dva puta dnevno, da bi pri otpustu iz bolnice između desetog i četrnaestog dana bolesnik mogao da se popne jedan sprat bez poteškoća. Većini bolesnika pre otpusta iz bolnice radi se test opterećenja fizičkim zamorom. Ako je infarkt miokarda prostran, ako postoje ozbiljne aritmije, slabost srčanog mišića, zahteva se striktno ležanje bolesnika koje se produžava sve dok stanje bolesnika ne bude zadovoljavajuće. Oporavak bolesnika sa težim infarktom miokarda je usporen i bolesnici obično napuštaju bolnicu posle tri do četiri nedelje. Posle napuštanja bolnice bolesnici sa akutnim infarktom miokarda postepeno povećavaju svoju aktivnost. Najbolje je da budu upućeni u specijalizovani centar za rehabilitaciju srčanih bolesnika gde se, pod nadzorom kardiologa, vrši procena funkcije srca i određuje stepen fizičke aktivnosti. 

Pored lekova, kojima se sprečava zgrušavanje krvi (Heparin, Hirulog, Acisal, Midol) bolesnici dobijaju i nitrate (najčešće nitroglicerin kroz venu), beta blokatore (Inderal, Prinorm, Atenolol, Presolol), a po potrebi i druge lekove. Kada se simptomi povuku i stanje bolesnika stabilizuje, uradi se test opterećenja fizičkim naporom da bi se odlučilo da li će bolesnik da se uputi na koronarografiju i procenila mogućnost hirurškog lečenja ili širenja sužene arterije, ili da li će se uključiti u rehabilitacioni program. 

Lečenje stabilne angine pektoris sastoji se iz opštih mera i primene lekova. Opšte mere uključuju izbegavanje svih težih fizičkih poslova. Nijedna aktivnost ne sme da izazove anginozni bol. Zbog toga se aktivnosti moraju da obavljaju sporim ritmom i sa pauzama. To naročito važi za jutarnju aktivnost (brijanje, oblačenje, odlazak na posao), ako je potrebno profilaktički uzeti i nitroglicerin. Bolesnici treba da izbegavaju u profesionalnim obavezama preveliki broj zadataka i takmičarski duh. Ishrana mora tako da bude podešena da telesna težina bude što bliža idealnoj. Životinjske masti su zabranjene (buter, slanina, sirevi i dr.). Preporučuje se riba, posno meso, biljne masti, povrće i voće. Duvan je zabranjen, alkohol se ne preporučuje, a umereno uzimanje kafe je dozvoljeno.

Lekovi imaju cilj da uklone anginozni bol, da spreče njeno pojavljivanje, da povećaju radnu sposobnost i spreče infarkt miokarda. Nitrati su najstarija grupa lekova. Nitroglicerin je najpoznatiji i najviše korišćen lek. Dat pod jezik ili udisanjem brzo uklanja bol, što znači da je vrlo efikasan. Nitroglicerin se uzima u sedećem položaju. Može se ponoviti posle 5 min., ali u intervalu od 15 min. ne treba uzeti više od tri tablete. Ako anginozni bolovi ne prođu ni posle 15 min., treba se odmah obratiti lekaru. Nitrati sa produženim dejstvom se mnogo koriste. Kod njih se nitroglicerin postepeno oslobađa iz creva i efikasni su, u zavisnosti od preparata, od 6-18 sati. Uzimaju se jednom ili dva puta dnevno. Ako se uzimaju 2 puta dnevno, ne daju se u jednakim vremenskim intervalima zbog mogućnosti razvoja otpornosti na nitrate. Daju se, na primer, ujutru i u podne, uveče ne. Najpoznatiji su Isosorb Retard (Zdravlje), Cornilat (ICN Galenika), Monizol (Zorka Pharma) i drugi. 

Blokatori beta adrenergičkih receptora (beta blokatori) su pored nitrata osnova u lečenju angine pektoris. Treba da ih uzimaju svi bolesnici, osim ako postoje razlozi zbog kojih oni ne smeju da se daju (usporen srčani rad, bronhijalna astma). Najpoznatiji su Inderal, Prinorm, Atenolol, Presolol i drugi. Ako se iz bilo kog razloga prekine sa uzimanjem beta blokatora - to ne sme da bude naglo, jer mogu da se pojave ozbiljne neželjene pojave, čak i infarkt miokarda. 

Kalcijumski antagonisti se primenjuju u lečenju prvenstveno vazospastične angine pektoris. Poznatiji među njima su Verapamil (Zdravlje), Cortiazem Retard (Hemofarm), Nifelat Retard (Zdravlje), Stadipin (ICN Galenika), Nisoldin (Slavijamed) i drugi.

Acetsalicilna kiselina (Aspirin, Acisal, Midol) se daju ne samo bolesnicima sa stabilnom anginom pektoris, već i bolesnicima sa nestabilnom anginom pektoris i infarktom miokarda. Dnevne doze su od 80 do 150 mg. 

U lečenju angine pektoris gde se lekovima ne može postići željeno poboljšanje, radi se koronarografija, a onda donosi odluka da li će se suženi krvni sud, ili više njih proširiti balonom ili hirurški premostiti. Širenje koronarnog krvnog suda postiže se uvlačenjem tanke plastične cevi sa balonom koji se nalazi na vrhu i koji se naduvava kada balon dođe do suženog mesta. Time se suženi krvni sud proširi. Ova metoda se zove perkutana transluminalna angioplastika (PTCA). Ova metoda ima jedan nedostatak, a to je da se suženje arterije ponovo javlja u oko 35% bolesnika u roku od šest meseci. Da bi se to sprečilo poslednjih godina se na mestu gde je balonom otklonjeno suženje stavi metalna mrežica (stent) koja sprečava da se arterija ponovo suzi. PTCA se primenjuje kod suženja na jednom ili dva koronarna krvna suda. Hirurško Iečenje angine pektoris je poznato kao aortokonorarni bajpas ili premošćenje. Za premošćenje se koristi ili vena iz noge ili arterija iz grudnoga koša. Hirurško Iečenje se preporučuje bolesnicima sa promenama na glavnom stablu leve koronarne arterije ili suženjima na tri koronarna krvna suda sa znacima popuštanja srčanog mišića.