Krioterapija u dermatologiji

Kontrolisana destrukcija tkiva smrzavanjem tečnim kriogenima danas je široko rasprostranjena u medicini. Sam termin ima mnogo sinonima: krioterapija, kriokauterizacija, kriokongelacija i kriohirurgija.

Krioterapija - kriohirurgija je jeftina, jednostavna i bezbedna metoda koja se izvodi u ambulantnim i bolničkim uslovima. Najveći benefit su odlični kozmetski rezultati i minimalni neželjeni efekti.

Analgetske i antiinflamantorne osobine hladnoće koristili su još stari Egipćani i kasnije Hipokrat. Terapija hladnoćom je praktično nastajala i razvijala se tokom proteklih  200 godina. Prvo je korišćena sistemska hidroterapija za specifičnu lokalnu destrukciju tkiva. Tehnološki napredak je usavršavao hlađenje i zamrzavanje  tako da se danas koristi kriohirurgija.

Današnja kriohirurgija se u lečenju koristi približno 100-tinak godina. Kao prvi kriogeni korišćeni su  tečni azot i komprimovani sneg ugljen dioksida. Upotreba tečnog azota kao kriogena datira od 1940-te godine do danas i ima široko polje korišćenja.

Tokom proteklih 50 godina, dermatologija je sakupila puno iskustva u korišćenju kriohirurgije i lečenju promena na koži. Štapić koji na vrhu ima zamotani komad pamučne vate i koji je natopljen tečnim azotom je popularan u lečenju većeg broja promena na koži. Ova metoda je danas zamenjena tehnikom tečnog azota u spreju, koja je jednostavna za korišćenje i lečenje benignih, premalignih i malignih lezija.

Tečni azot ima temperaturu od -194o C i predstavlja najefikasniji kriogen za kliničku upotrebu. Niska temperatura je efikasna u lečenju posebno malignih lezija. Temperature od -25 do -50o C se mogu postići ukoliko se dovoljna količina tečnog azota u spreju ili na štapiću aplikuje u roku od 30 sekundi.

Uopšteno govoreći, destrukcija benignih lezija zahteva temperature od -20 do -30o C. Efikasno uklanjanje malignog tkiva često zahteva niže temperature od -40 do -50o C. Ireverzibilno oštećenje tretiranog tkiva se dešava zbog formiranja intracelularnog leda tj. zamrzavanja intracelularne tečnosti.

Stepen oštećenja zavisi od stepena postignute hladnoće i minimalne temperature koja se postiže. Inflamacija koja se razvija u roku od 24 sata nakon tretmana, dodatno doprinosi uništavanju lezije imunološki posredovanim mehanizmima.

Sporija aplikacija i često ponavljanje procedure dovodi do većeg oštećenja tkiva u odnosu na jednokratnu aplikaciju. Uobičajeno, dozvoljeno je ponavljanje ciklusa krioterapije u toku nekoliko minuta. Ponovljeni ciklusi, generalno se koriste u terapiji malignih promena.

Kontinuirano zamrzavanje jedne promene više od 30 sekundi, dovodi do formiranja zamrznutog balona tj. formiranja bule oko promene koja se tretira, što može dovesti do narušavanja strukture kolagena i mogućeg ožiljavanja.

Blago zamrzavanje dovodi do dermoepidermalnog odvajanja i korisnih terapijskih efekata u lečenju benignih epidermalnih lezija. Osetljivije ćelije epiderma se uništavaju a dermis ostaje nepromenjen. Tretmani mogu biti kompikovani hiperpigmentacijama, ali istraživanja i kliničko iskustvo govori da je repigmentacija česta već posle nekoliko meseci zbog toga što u koži nisu oštećeni melanociti smešteni u folikulu dlake ili preostali melanociti migriraju sa ivica zamrznute zone oštećenog tkiva. Konačno prediktivna vrednost repigmentacije je individualna.

Doza tečnog azota i izbor metode zavisi od veličine i dubine lezije i tipa tkiva koje se tretira.  U odnosu na lokalizaciju procenjuje se dubina zamrzavanja.

Dodatne faktore koji zavise od pacijenta je takođe potrebno razmotriti i uključuju debljinu epiderma i osnovnih struktura kože, sadržaj vode u koži i lokalni protok krvi.

Metod tečnog azota u sprej tehnici za lezije različite veličine uključuje vremensko tačkasto zamrzavanje ili sprej tehnike, rotaciona ili spiralna tehnika kao i tehnika tzv.slikanje četkicom.

Predstavlja standard u procedurama sprovođenja krioterapije. Takođe, tehnika koja je jednostavna i pogodna za obuku i učenje same tehnike od strane drugih lekara. Ove tehnika, povećava mogućnost uklanjanja lezija sa minimalnim komplikacijama. Vreme zamrzavanja se prilagođava u odnosu na debljinu kože, prokrvljenost, vrstu tkiva i karakteristike lezija.

Tehnika se izvodi malom sprej bocom koja sadrži približno 300-500 ml tečnog azota. Na promenu se postavi providni štit sa unapred fabrički pripremljenim otvorima različite veličine, koji olakšavaju aplikaciju tečnog azota i skoro u potpunosti smanjuju mogućnost oštećenja zdrave kože. Standardna tehnika zamrzavanja se obavlja sa daljine od 1-1.5 cm od površine kože na centar tretirane. Ponekad se lezija može obeležiti kako bi se terapija lakše sprovela.

Veličina margine zavisi primarno od debljine lezije i vrste lezije tj. da li je lezija benigna ili maligna. Margina benignih lezija može biti šira za 1 do 2 mm od vidljivih ivica promena. Margina premalignih lezija ima margine od 2-3mm, dok maligne lezije zahtevaju marginu od 5 mm od klinički normalne kože koja zahteva adekvatno uklanjanje. Veličina te margine zahtevaju smrzavanje na temperaturi od -50O C na dubini od 4-5mm.

Protok tečnog azota u spreju mora biti prilagođen zamrzavanju polja tertmana za određeno vreme. Vreme može da varira od 5-30 sekundi u odnosu na početno vreme formiranja ledenog polja. Ukoliko je potrebno više od jedne aplikacije zamrzavanja za destrukciju promene, potrebno je omogućiti odmrzavanje tkiva pre nego što se sprovede sledeći ciklus zamrzavanja (uobičajeno 2-3 minuta). Tehnika zamrzavanja omogućava zamrzavanje lezija do 2cm u prečniku. Najbolja preporuka za destrukciju lezija preko 2cm je preklapanje polja zamrzavanja.

Varijacije tehnike otvorenog zamrzavanja uključuju rotaciju, spiralnu ili tzv. paintbrush tehniku. Ove tehnike se koriste za destrukciju većih benignih lezija. Za sada ne postoje utvrđeni standardi potrebnog vremena ili temperature za destrukciju malignih promena.

Iako se tehnika otvorenog zamrzavanja koristi u terapiji većine promena na koži, dodaci za krioterapiju omogućavaju dodatnu terapijsku raznovrsnost u zavisnosti od lokacije i vrste lezije. U upotrebi su krioprobe različitih veličina i tipova.

Krioprobe se aplikuju direktno na lezije. Često se u toku aplikacije kao medijum koristi neutralni gel u tankom sloju koji se nalazi između krioprobe i površine kože.

Krioprobe se često koriste za destrukciju malih lezija na licu ili predelu oko očiju, kada je rapršivanje tečnog azota nepoželjno. U tretmanu vaskularnih lezija, koriste se dodaci koji pritiskom omogućavaju istiskivanje krvi iz tkiva i adekvatan tretman.

Krioterapija se preporučuje za tretman mnogih benignih lezija i ima prvenstvo u odnosu na druge terapijske modalitete kao što su ekscizija, kriohirurgija ili elektrodesikaciona kiretaža. Vreme izvođenja je kratkotrajno a sam tretman ne zahteva skupu pripremu ili invazivnu lokalnu anesteziju. Rizik infekcije i oštećenje tkiva je mali pa ne zahteva poseban medicinski tretman.
Korektna klinička dijagnoza i selekcija lezija su najvažniji faktori u određivanju vremena sprovođenja i adekvatnih terapijskih efekata. U odnosu na vrstu lezije, tehnike izvođenja krioterapije mogu varirati.

Oštećena koža sunčevim ultravioletnim zračenjem i posledice na koži predstavljaju sam vrh indikacionog područja za sprovođenje krioterapije.

Lokalizovane male aktinične keratoze predstavljaju najjednostavniji oblik solarnog oštećenja kože i uobičajeno zahtevaju 5 do 7 sekundi zamrzavanja i stvaranja početnog beličastog haloa.

Terapija zahteva jedno zamrzavanje u jednom ciklusu sa marginom manjom od 1mm.

Ceo postupak je veoma jednostavan i za pacijenta.

Predstavljaju jednostavne benigne neoplazme i najbolje se tretiraju kriohirugijom ili tzv. shave tehnikom ekscizije ili kiretaže. Posebno je efikasna kod pacijenata sa multiplim lezijama. Tanke i ravne lezije uobičajeno zahtevaju samo jedan ciklus tretmana u trajanju od 5-10 sekundi zamrzavanja. Veće i deblje lezije mogu zahtevati produžene tretmane, uobičajeno 2 ciklusa zamrzavanja.

U terapiji seboroičnih keratoza na kosmatim delovima tela moguć je lokalizovani gubitak dlake. Drugi štetni efekti predstavljaju hipeprigmentaciju, koja je posebno izražena kod pacijenata sa tamnijom bojom kože.

Bradavice se jednostavno uklanjaju krioterapijom. Broj izvedenih procedura može biti različit i zavisi od stepena zadebljanja površine. Približno je potrebno nekoliko sesija tretmana. Tehnika lakog zamrzavanja se koristi kako bi se izbegla hipopigmentacija.

Bradavice na prstima imaju dobar terapijski odgovor tehnikom kontinuiranog zamrzavanja. Duboke bradavice na dlanovim ili tabanima predstavljaju izazov zbog osetljivosti i različite tolerancije pacijenta na zamrzavanje. U konačnom, bradavice se mogu i mehanički ukloniti a nakon toga se njihova osnova tretira sa  jednim ili više ciklusa zamrzavanja.
Kriohirurgija je takođe efikasna u terapiji polnih bradavica i moluski. Uobičajeno je potrebno kontinuirano zamrzavanje u vremenu dok sama promena ne pobeli.

Otvorena sprej tehnika ili tehnika korišćenja krioproba poboljšavaju kozmetski izgled dermatofibroma.

Hirurško uklanjanje dermatofibroma do duboko u tkivo povećava mogućnost formiranja hipertrofičnih ožiljaka u odnosu na mikrotraumu koja se proizvodi kriohirurgijom.

Trebalo bi sprovesti proceduru zamrzavanja u jednom cilkusu i trajanju od 20 do 30 sekundi sa marginom od 1-2 mm.

Ukoliko je potrebno, tretman se ponavlja za 8 nedelja. Poboljšanje kliničkog izgleda kao što je vidljivo smanjenje veličine i debljine promene i smanjenje hiperpigmentacije se očekuje kod 80-90% pacijenata.

Relativno je mali broj kontraindikacija i one se uglavnom odnose na neželjene reakcije kože na hladno, koje ponekad mogu produžiti i odložiti povoljan terapijski efekat. Dermatolozi izbegavaju sprovođenje kriohirurgije starijim pacijentima u pretibijalnom predelu zbog mogućnosti stvaranja otvorenog oštećenja kože i usporenog zarastanja rana.

Najčešća komplikacija je  diskomfort kože u vidu promrzlina  različitog intenziteta. Najosetljivija područja su prsti i oči. Zamrzavanja lezija u čeonom predelu može da dovede do glavobolja a u predelu kapilicijuma do alopecije. Hiperpigmentcaij je česta posebno kada se koriste tehnike produženog zamrzavanja. Normalna boja kože se  vraća za nekoliko meseci. Hipopigmentacija je uzrokovana povećanom osetljivošću melanocita u toku zamrzavanja posebno u slučajevima terapije dermatofibroma.