Kolposkopija, pravovremena dijagnoza korak bliže rešenju problema

Kolposkopija (gr. κόλπος – stidnica, σκοπέω - gledam) je veoma važna optička metoda u ranoj dijagnostici maligih tumora genitalnih organa žene. Prvu kolposkopiju uradio je Henselman 1924. godine. Od tog perioda aparati su se usavršavali, a slika se uvećavala po principu lupe (10-20 puta). Savremeni mikrokolposkopi, koje je u kliničku praksu uveo Antoan, sliku uvećavaju do 280 puta. Oni imaju kameru, koja emitovanjem slike na ekran omogućava edukaciju i snimanje, odnosno fotografsko praćenje promena. Savremeni kolposkop i instrumentarijum za kolposkopiju prikazani su na Slikama 1. i 2.

Kolposkopija se vrši pre bimanuelnog pregleda. Najpre se kolposkopski pregledaju spoljašnji genitalni organi, zatim se stavlja spekulum i sistematski pregleda vagina i grlić. Aplikovanjem rastvora 3% sirćetne kiseline uklanja se sluz, a epitel grlića bubri i promene postaju vidljivije. Premazivanjem grlića Lugolovim rastvorom (rastvor joda) zdravi delovi grlića prekriveni pločasto-slojevitim epitelom dobijaju tamnobraon boju, dok delovi grlića sa cilindričnim epitelom, displazičnim epitelom i maligno tkivo, koje ne sadrži glikogen, ostaju neobojeni (jod - negativni). Premazivanje grlića rastvorom joda naziva se Schillerova proba.

Vaginalni deo grlića materice (porciju) pokriva bledoružičast, pločasto slojeviti epitel. Granica između pločasto slojevitog i cilindričnog epitela je jasna i nalazi se u nivou spoljašnjeg materičnog ušća. Posle stavljanja rastvora sirćetne kiseline bledoružičasta boja postaje izraženija i sitniji krvni sudovi isčezavaju. Lugolov rastvor ovaj epitel boji u tamno braon (boja mahagonija ili divljeg kestena (Slika 3).

Ektopija je najčešći nalaz u generativnom periodu žene. Klinički imponuje kao eritroplakija, jer na površini porcije postoji manje ili veće polje cilindričnog epitela. Posle stavljanja sirćetne kiseline ćelije cilindričnog epitela bubre i daju sliku maline. Promena je jod negativna.

Zona transformacije (ZT) je relativno čest nalaz u generativnom periodu žene koji takođe klinički imponuje kao eritroplakija. Kod ovog entiteta pločasto slojeviti epitel pokušava da zauzme svoje prvobitno mesto. Zona transformacije može biti a) početna, b) nestabilna (otvoreni tip) i c) stabilna (zatvoreni tip). Prerastanje pločasto slojevitog epitela može biti od periferije prema centru (centripetalna) i od centra ka periferiji (indirektna metaplazija). Tokom prerastanja pološasto slojevitog preko cilindričnog epitela mogu se zatvoriti izvodni kanali žlezda koje luče mukus (sluz), zbog čega nastaju ciste (ovulae) Nabothi. Pločasto slojeviti epitel se boji jodom, a intenzitet boje i izgled površine zavise od zrelosti epitela. Krvni sudovi su pravilno radijalno raspoređeni.

Leukoplakija je najčešća kolposkopska slike iz grupe sumnjive na malignitet. Zbog reflektovanja svetlosnih zraka sa porcije prekrivene orožavajućim epitelom stvara se slika bele površine (mrlje). Promena nema krvnih sudova (Slika 4).  

Ova beličasta površina je glatka, uvek jod negativna i iznad okolnog epitela. Histološkim pregledom konstatuje se orožavanje. Njegov nastanak je sasvim jasan kod prolapsa ili kod žena sa pesarom, ali su idiopatske leukoplakije češće. Što je leukoplakija grublja, to je sumnjivija na malignitet. Karcinom se dijagnostikuje u oko 8-10% leukoplakija.

Baza leukoplakije (ili samo baza) obično se nalazi ispod leukoplakije ili na njenoj periferiji. Kolposkopski, to je neravna površina beložućkaste boje, sa nepravilnim crvenim tačkama (papile krvnih sudova). Baza leukoplakije je uvek jod negativna. Obično je ispod nivoa okolne sluznice i suspektnija je na malignitet od leukoplakije. Histološki se u njoj u 25% slučajeva nađe atipični epitel, a u 10-15% karcinom.

Mozaik je beložućkasto zadebljanje epitela ispresecano brojnim crvenim linijama (krvnim sudovima) koje predstavljaju vezu sa vaskularnom stromom. Mozaik može biti iznad, u nivou i ispod okolne mukoze. Obično se nalazi na ivici zone transformacije, a kolposkopski imponuje kao slaninasto kupasto ili kao koritasto invertovano polje. Što je promena grublja, to je sumnjivija na malignitet. Takođe, u promenama iznad nivoa okolne sluznice češći su atipija i karcinom.

Atipična zona transformacije je kolposkopska slika koja je najkasnije opisana i još uvek nije precizno definisana. Sve tipične zone transformacije koje nemaju «smireni» izgled svrstavaju se u ovu grupu. Učestalost malignog tumora može biti i do 50%. Kolposkopski imponuje kao tipična zona transformacije sa epidermizacijom ili vaskularnom šarom koja odstupa od normale (atipična vaskularizacija). Otvorena zona transformacije sa grubim grebenima (ivicama) svrstava se takođe u ovu kategoriju.

Nespecifična jod negativna polja identifikuju se posle Schillerove probe. Na porciji ona nisu bila suspektna posle aplikovanja rastvora sirćetne liseline, pa zahtevaju dalje kolposkopsko praćenje.

Erosio vera predstavlja pravi defekt epitela. U osnovi ove promene može biti trauma, inflamacija, ćelijska atipija ili karcinom. Kolposkopski se konstatuje nedostatak epitela i defekt u odnosu na okolnu sliznicu. Erosio vera je uvek jod negativna. Na dnu lezije su nepravilni krvni sudovi koji krvare na dodir. Obavezna je histološka evaluacija promene.

Nejasni kolposkopski nalazi (crvene mrlje) mogu ukazivati na krvarenje ispod epitela ili varikozitete krvnih sudova. Promena je jod negativna, zahteva histološku evaluaciju, i relativno često u njenoj osnovi postoji karcinom.

Manifestni maligni tumor grlića materice može biti vegetantni, ulcerozni ili infiltrativni, kolposkopski staklasto nodularnog ili trošnog izgleda sa nepravilnim krvnih sudovima (Slika 5). Promena zahteva histološku potvrdu radi utvrđivanja tipa malignog tumora, intaktnosti bazalne membrane i eventualne invazije krvnih i limfnih sudova. U zavisnosti od histološkog tipa (planocelularni -, adeno -, slabo - diferentovani karcinom) i invazivnosti, godina starosti pacijentkinje i eventualnog infertiliteta terapijski dolaze u obzir konizacija ili amputacija (visoka konizacija) grlića materice, trahelektomija, klasična ili radikalna histerektomija.