Karotidni stenting u akutnoj moždanoj ishemiji (šlogu) prvi put urađen u Srbiji

Bolesti krvnih sudova glave su treće na listi uzroka smrtnosti, posle bolesti krvnih sudova srca i raznih malignih bolesti. Moždani udar nastaje dvojako, ili zbog pucanja krvnih sudova u glavi (pri čemu nastaje krvarenje unutar moždanog tkiva) ili zbog zapušenja arterija koje dovode krv u glavu ili arterija u glavi (pri čemu nastaju ishemijske promene zbog nedostatka kiseonika u moždanom tkivu)

Moždani udar (hemoragijski ili ishemijski) se razvija dramatično i dovodi do smrtnog ishoda u 20 do 4o% unutar prvih 48 sati. Novi ataci bolesti se ponavljaju kod 30 do 50% preživelih. Skoro 17% preživelih ostaju teški invalidi, a samo 10% se vraća na posao. 

Patofiziologija

Krv u glavu dovode dve velike arterije - karotidne arterije, koje vaskularizuju uglavnom veliki mozak i dve vertebralne arterije koje se na ulazu u lobanju spajaju u jednu - bazilarnu arteriju, pa vaskularizuju uglavnom mali mozak. 

Slično kao i arterije srca (koronarne arterije) i arterije koje vode krv u glavu mogu da obole na različite načine. Dolazi do promena u samom zidu arterije, a potom i do stvaranja naslaga u unutrašnjosti ovog krvnog suda. Ove promene se nazivaju ateromima, a pojava se zove arterioskleroza. Ateromi su izgradjeni od masnog i fibroznog tkiva, a vremenom i delimično kalcifikuju. Dovode do suženja lumena arterije, pri čemu se smanjuje protok krvi kroz nju, a u pojedinim slučajevima dolazi i do njenog potpunog zapušenja. Ovakve promene na različite načine utiču na snabdevenost moždanog tkiva krvlju, a time i kiseonikom.

Sa površine nastalog ateroma mogu da se odvajaju pojedine sitne čestice, koje struja krvi otplavljuje dalje u manje arterijske grane u mozgu, pa one mogu da budu delimično ili potpuno zapušene, pri čemu nastaju lokalizovane manje ishemijske promene. Lagano narastanje ateroma može da zapuši krvni sud upotpunosti, sa prekidom cirkulacije. Ako ovaj proces duže traje organizam se brani razvojem pomoćnih arterijskih puteva, čime ublažava nedostatak dovoda krvi, ali reparacija nikada nije potpuna zamena direktnog puta. Ukoliko se na površinu ateroma nazida trombotična masa, može da dodje do naglog zapušenja arterije i nastanka akutne ishemijske bolesti, dramatičnog i često fatalnog ishoda. 

Plak se najčešće stvara na račvi karotidne arterije, pa je otplavljivanje manjih čestica sa njegove neravne površine u 40 do 60% slučajeva razloga nastanka ishemije moždanog tkiva i nastanka insulta (šloga). 

Lečenje

Moguća su dva načina lečenja ovih promena. Oba podrazumevaju odstranjivanje ateromskih naslaga iz lumena arterije. 

Prvi, ranije ustanovljen je hirurški, i podrazumeva  operaciju, kojom se otvara krvni sud i odstranjuje se ateromski plak.  Operacija se naziva karotidna endarterektomia (CEA).

Postupak je veoma efikasan, bitno smanjuje rizik od razvoja insulta, ali kao i svaka operacija nosi odredjeni rizik, pogotovu što se ova bolest najčešće javlja kod starijih osoba. 

Noviji, manje drastičan način lečenja karotidne bolesti se obavlja u angio salama sa najsavremenijom rendgen opremom. Postupak se izvodi tako što se kroz krvni sud u preponi uvede uzana plastična cevčica (kateter), njen vrh se dovede do mesta ateromskog suženja u karotidnoj arteriji i preko plaka se postavi metalna mrežica (STENT), koja sabije plak uz zid arterije, a delom ga i utisne u sam zid. Na ovaj način se otvori lumen sužene arterije i povrati uredna cirkulacija.. Intervencija se naziva karotidni stenting (CAS). Prednost ove tehnike je što se izbegava opšta anestezija, nema operativnog reza, oporavak je veoma brz (pacijent ostaje u bolnici samo jedan dan), a neposredni i kasni rezultati su veoma slični operativnim. 

Praksa

Radi optimalnog i odgovornog zbrinjavanja bolesnika sa promenama na karotidnim arterijama, obzirom na ozbiljnost bolesti i njene razorne posledice, u Kliničkom centu Niš organizovan je KONZILIJUM ZA KAROTIDNU BOLEST. Konzilijum čine lekari specijalisti neurologije, vaskularne hirurgije i interventni radiolog.  Konzilijum se bavi prepoznavanjem obolelih od promena na karotidnim arterijama, procenom njihovog zdravstvenog stanja i donosi odluku o najoptimalnijem načinu njihovog lečenja. Zavisno od ove procene pacijent se upućuje na hirurško zbrinjavanje ili na proceduru postavljanja karotidnog stenta. 

U Institutu za radiologiju Kliničkog centra Niš, procedura  postavljanja karotidnih stentova se izvodi od  februara 2007.godine. Do sada je ova intervencija uspešno izvedena kod preko 30 bolesnika. Svi pacijenti su imali veoma visoki stepen suženja karotidne arterije i već su u predhodnom periodu preležali akutni moždani insult. Uz to, postojalo je i narušavanje zdravlja dugim bolestima (srčana oboljenja). Postavljanjem stenta, sabijanjem ateroma uz zid arterije i otvaranjem njenog lumena, sprečen je mogući nastanak novog ataka bolesti.    

Poseban izazov predstavljaju bolesnici sa akutnim razvojem tromboze karotidne arterije. Kod ovoh bolesnika, obično na terenu starije ateromske promene unutar karotidne arterije, akutno dolazi do razvoja tromboze i stvaranja trombootičnih masa, koje zatvaraju lumen arterije i dovode do akutne ishemijske bolesti mozga (šloga), sa dramatičnim tokom i obično fatalnim završetkom. 

Interventna radiološka procedura kod bolesnika sa akutnim razvojem ishemijskog  procesa, po prvi put je izvedena u Institutu za radiologiju KC Niš, krajem februara ove godine. 

Prikaz slučaja

Tegobe bolesnika starog 55 godina,muškog pola, počele su u ranim popodnevnim časovima, glavoboljom i nestabilnošću. Nadalje, dolazi do razvoja slabosti leve ruke i leve noge. Bolesnik je opserviran na Neurološkoj klinici KC Niš. Pri tome je kolor dopler ehosonografskim pregledom utvrdjeno postojanje svežeg tromba u početnom delu desne unutrašnje karotidne arterije koji je skoro u potpunosti zatvarao njen lumen.

Bolesnik je prebačen u angio salu Instituta za radiologiju. U to vreme je već došlo do potpune oduzetosti leve strane tela i pomućenja svesti, sa stalnom tendencijom pogoršanja opšteg stanja.

Uspešno je izvedeno postavljanje stenta u karotidnu arteriju, čime je trombotična masa prepokrivena i sabijena uz zid arterije, a sprečeno je i otplavljivanje njenih malih partikula u  arterije mozga.

Uz primenu medikamentozne terapije već  na kraju intervencije dolazi do poboljšanja opšteg i subjektivnog stanja bolesnika.

Bolesnik je preveden na Odelenje intenzivne nege Neurološke klinike KC Niš. Uz adekvatnu terapiju u narednim danima dolazi do bitnog oporavka, sa dobrim  oporavkom oduzetosti leve strane tela. Terapija je u toku.

Ovakav brz i dinamičan pristup lečenja je od izuzetnog značaja za prognozu bolesti.

Timskim radom, neposrednom saradnjom lekara više specijalnosti, intervencija je obavljena unutar šest sati od nastanka prvih simptoma. Ovo je omogućilo u prvom redu preživljavanje obolelog, ali i sprečilo razvoj trajnih posledičnih promena.