Intrahospitalne infekcije

Intrahospitalna infekcija (IHI) se definiše kao bolest koja se razvila nakon 48 sati boravka u bolnici, a nije postojala, niti je bila u fazi inkubacije u momentu prijema radi ispitivanja i/ili lečenja. Procenjuje se da se bolničke infekcije javljaju kod  5-10% hospitalizovanih bolesnika.

Koliko su česte ihtahospitalne infekcije

Učestalost i tipovi IHI nesumnjivo zavise od mnogih faktora: profila bolnice, imunskog stanja obolelih, bolničke higijene, obučenosti personala, usvojene ili neusovojene doktrine primena antibiotika u preventivne i kurativne svrhe, itd. Njihova pojava komplikuje tok i ishod osnovnog oboljenja ( povećava morbiditet i mortalitet), produžava vreme lečenja i znatno povećava materijalne troškove. Primera radi, u SAD-eu godišnje skoro 2 miliona bolesnika ima intrahospitalnu infekciju što produžava njihovu hospitalizaciju, u proseku, za 5.3 dana, a ukupne troškove lečenja povećava za 4.5 milijardi dolara. Publikovane studije prevalence IHI u našoj zemlji ukazuju da se ona kreće u okviru  svetskog proseka ( 5.5-9.9% na VMA) ili je nešto viša (5.2-15% u Urgentnom centru KCS).

Izazivači intrahospitalnih infekcija

Izazivači IHI mogu biti gotovi svi mikroogranizmi: bakterije, virusi, gljivice i paraziti. Vrste bakterija, koje uzrokuju bolničke infekcije, su se vremenom menjale u zavisnosti od primene antibiotika i primene novih dijagnostičkih i terapijskih, često agresivnih procedura koje dovode do prekida/lezije sluznica i kože.Bitne karakteristike bakterija izazivača IHI su: rezistencija na antibiotike ( često i multipla rezistencija ), pojava zavisnosti od antibiotika i otpornost na dezinfekciona sredstva. Najčešći izazivači IHI su: Escherichia coli, koagulaza negativne stafilokoke i Staphilococcus aureus (posebno meticilin rezistentni sojevi stafilokoka), Enterococcus sp., Psuedomonas auriginosa,  Acinetobacter spp., Klebsiella pnuemoniae, Enterobacter sp., Proteus mirabilis, Serratia sp., i  anaerobne Gram pozitivne bakterije ( Propionibacterium sp., Bacteroides sp.). Poslednjih godina uzroćnici IHI su i Legionalla sp., Clostridium difficile, Corynebacterium jejunum i Micoplasma hominis.

Pojava novih virusa, izmenjena epidemiologija nekih virusnih infekicija, pojava rezistencije na neke antivirusne lekove, povećan broj imunosuprimiranih bolesnika i bolja dijagnostika, uticali su na povećanje, kako broja, tako i značaja virusnih IHI. Po nekim studijama, virusi su odgovorni za 1-5% infekcija u hirurškim i ginekološkim, 35% u pedijatrijskim i 77% u psihijatrijskim ustanovama. U odgovarajućim uslovima,  praktično svaki virus može biti prouzrokovač IHI. Neki virusi, kao hepatitis B virus ili
hepatitis C virus, su rizični za medicinsko osoblje, drugi kao RSV i rotavirusi su prvenstveno rizični za mladje pacijente, dok se  CMV, VZV ili HSV mogu reaktivirati iz svoje latentne, perzistentne forme i prouzrokovati teške bolesti kod imunosuprimiranih bolesnika.

Učestalost gljivičnih infekcija, kod hospitalizovanih bolesnika, poslednjih godina značajno raste.Osim dobro poznatih uslovno i striktno patogenim gljivama (Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp.), sve su češće ozbiljne infekcije izazvane «novim» agensima: Candida krusei, C.parapsilosis,C. lusitaniae i drugim non-albicans vrstama. Učestalost sistemskih mikoza kreće se od 25-30% u populaciji bolesnika sa transplantiranim organima i osoba sa leukemijama, do oko 5% bolesnika sa solidnim tumorima. O značaju učestlosti gljivičnih infekcija govori i podatak da nosokomijalna kandidemija predstavlja 10-15% septikemija nastalih u bolničkim uslovima. Uprkos lečenju, mortalitet kod sistemskih mikoza se kreće od 6% do 75%.

Poreklo intrahospitalnih infekcija

Prema svom poreklu, bolničke infekcije mogu biti endogene ili egzogene. Endogene infekcije su izazvane mikroflorom samog bolesnika, dok su egzogene infekcije uzrokovane mikroorganizmima iz bolničke sredine: drugi bolesnici, zdravstveno osobolje, posetioci, bolnički prostor, medicinski instrumenti i oprema.Posebna se pažnja pri izučavanju IHI pridaje tzv.primarnim bakterijemija koje se uglavnom vezuju za katetere ili tubuse, odnosno izvor infekcije se nalazi na koži pacijenata, bolničkog osoblja ili redje u spoljnoj sredini.Opšte prihvaćen i u praksi dokazan stav je da je dužina boravka katetera u krvnom sudu direktno proporcionalna nastanku infekcije.Po rezultatima više istraživanja bezbedan period, odnosno period u kojem se ne razvija infekcija je do 3 dana od momenta insercije katetera. Kada su u pitanju urinarni kateteri, infekcija je gotovo izvesna kod svih bolesnika koji su kateterizovani 30 dana.

Putevi prenošenja intrahospitalnih infekcija

Transmisija infektivnih agenasa može biti uobičajena, kao i kod nehospitalizovanih bolesnika: kapljičnim (aerogenim) i fekalno-oralnim putem. Medjutim, ono što je specifično za IHI je prenos infekcija putem:
-    dijagnostičkih procedura: endoskopije, laparskopije, biopsije, lumbalne punkcije,itd,
-    terapijskih procedura: plasiranjem katetera, tubusa, veštačkom ventilacijom,
      hemodijalizom, inj. (i.v, i.m.), kontaminiranim infuzionim rastvorima, itd.,
-    transfuzijama krvi i njenih derivata,
-    transplantacijom organa i tkiva.

Zdravstveni radnici, pogotovo medicinske sestre, posebno su izložene perkutanom prenosu infektivnih agenasa.Ukoliko se sestra povredi kontaminiranom iglom, HBsAg i HBeAg pozitivnog bolesnika, rizik za dobijanje akutne HBV infekcije se kreće od 22% do 31%. Rizik kod HCV infekcije se kreće oko 2% ( raspon 0-7%), a kod HIV infekcije 0.3% ( raspon 0.2%-0.5%). Transfuzija krvi i krvnih komponenti je udružena sa niskim rizikom za prenos infekcije. Medjutim, pretpostavlja se da od 2000 jedinica krvi jedna može nositi infektivni agens, i da 4 od 10 000 primaoca razvije hroničnu bolest ili umire, u bližoj ili daljoj budućnosti, zbog primljene kontaminirane krvi.

Centralni venski kateter se primarno koristi da obezbedi vaskularni pristup tečnosti, lekovima, produktima krvi, totalnoj parenteralnoj ishrani i hemodijalizi. Procenjuje se  da se dnevno, na 1000 bolesnika sa CVK, razvije infekcija kod 2- 30 bolesnika, sa mortalititom od 12% do 25%. Implikacije su i produženje hospitalizacije, u proseku, 6 do 7 dana i materijalni trošak od 28 690 do 56 167 USA dolara, po bolesniku. Kožna flora, kao što su Staphyloccocus epidermidis, Staphylococcus aureus, Bacillus sp. i Corynebacterium sp., ostaju dominantni uzročnici infekcije. Ove bakterije, prati mikroorganizmi koji često kontaminiraju ruke medicinskog personala: Psudomonas, Acinetobacter i Candida.

Najčešće intrahospitalne infekcije

Uopšteno uzev, najčešće se javljaju urinarne infekcije, koje su po pravilu vezane za implantaciju katetara i prema većini statistika one čine oko 40% svih IHI. Potom slede infekcije donjih respiratornih puteva, oko 20%, postoperativne infekcija rana sa 16%, septikemija 8,5% i druge različite infekcije ( kožne, gastrointestinalne, i dr.). Manifestna infekcija kod kateterizovanih bolesnika dešava se vrlo često i praćena je značajnim morbiditetom. Pijelonefritis, povišena temperatura i bakterijemija zahtevaju produženu hospitalizaciju. Lokalni simptomi javljaju se kod prostatitisa, epididimitisa, purulentnog uretritisa i urteralnog apscesa. Naravno, akutna urosepsa može uzrokovati letalni ishod. Dijagnoza simptomatske urinarne infekcije se potvrdjuje pozitivnom urinokulturom.


Tabela 1. Najčešće kliničke prezentacije intrahospitalnih infekcija

     Krvotok
- Povezano sa intravaskularnim spravama ( npr. trolumenski CVK, Hickman, Broviac, Port)
- Sepse uzrokovane bakterijama ili gljivicama
 
    Centralni nervni sietem
- Epiduralni apsces
- Meningitis

     Gastrointestinalni trakt
- Holangitis
- Divertikulitis
- Intrabdominalni apsces
- Psudomembranosni kolitis

     Respiratorni trakt
- Aspiratorna pneumonija
- Empijem
- Sinuzitis
- Bolnički stečena pneumonija
- Pneumonija vezana za veštačku ventilaciju

    Koža i meka tkiva
- Celulitis
-  Mionekrozis
-  Nekrotični fasciitis
  
      Hirurško polje
 -Infekcije kože, potkožnog tkiva, apscesi
    
      Urinarni trakt
  - Povezano sa kateterom ( ak.pijelonefritis, bakterijemija, uretritis, uretralni apsces, skrotalni apsces, prostatitis, itd.)                                    
  - Povezano sa cistoskopijom
 
      Drugo
  - Endokarditis
  - Supurativni tromboflebitis
  - Infekcija proteza
  - Postransfuzione infekcije ( bakterije, gljivice, virusi, paraziti )
 

Posebno osetljive grupe bolesnika  koje, po pravilu, imaju teži tok i neizvesniji ishod IHI su:

-    nedonoščad, odojčad i osobe starije od 60 godina,
-    bolesnici sa složenim hirurškim intrevencijama,
-    bolesnici u odeljenjima intezivne nege,
-    bolesnici sa oslabljenim humoralnim imunitetom: mijelom, nefrortski sindrom, agamaglobulinemija, imunosupresivna terapija,
-    bolesnici sa oslabljenim celularnim imunitetom: leukoze, HIV infekcija,  maligni tumori, imunosupresivna terapija.

Vodeći simptom IHI je povišena temperatura. Medjutim, 25-30% hospitalizovanih bolesnika ima povišenu temperatura neinfektivne etiologije, što zahteva šira etiološka razmatranja: vaskularna, autoimuna, maligna oboljenja, reakcija ne lekove, itd.

Prevencija intrahospitalnih infekcija

Sadašnja saznanja argumentovano ukazuju da je bolnicu bez rizika nemoguće kreirati, kao i da je praktično nemoguće govoriti o iskorenjenju ili eliminaciji IHI. Dobro organizovani programi prevencije mogu smanjiti stopu IHI za 1/3. Epidemiološki nadzor, koji se definiše kao organizovano prikupljanje, obrada i tumačenje podataka o učestalosti bolničkih infekcija, smatra se osnovnom karikom u sprečavanju i suzbijanju bolničkih infekcija. Mogućnost korišćenja mikrobiološke laboratorije osposobljene za etiološku dijagnozu bolničkih infekcija, tipizacija izolovanih uzročnika i odredjivanje njihove osetljivosti,odnosno moguće rezistencije na antimikrobne lekove, je od krucijalnog značaja.   

Radi smanjenja IHI neophodan je kontinualni timski rad sa ciljem da se sprovedi kontinuirani nadzor nad osobljem, bolesnicima, bolničkom sredinom, sterilnošću instrumenata, rastvora za medicinsku upotrebu i dr, sa jedne strane, uz permanetnu kontrolu sprovodjenja svih poznatih mera sprečavanja prenošenja potencijalnih uzročnika ovih infekcija, sa druge strane. Usvajanje i poštovanje vodiča za prevenciju i kontrolu IHI je od presudnog značaja. Medjutim, ideja vodilja pri razmatranju ovog problema ostaje činjenica da treba preferirati kućno lečenje, dnevnu bolnici i efikasan ambulanti rad. Ukoliko je hospitalizacija neophodna, egzaktnom dijagnostikom i efikasnom terapijom, dužinu hospitalizacije treba skratiti što je moguće više.