Infekcije mokraćnih puteva

U praktičnom smislu definicija infekcije urinarnog trakta (urinary tract infection - UTI) i potrebnost lečenja pacijenta zavisi od različitih kliničkih uslova. Cilj tretmana jeste kontrola simptomatologije, prevencija komplikacija i recidiva ali, takođe i smanjenje administracije antibiotika. Urinarne infekcije su najučestalije infektivne bolesti sa značajnim finansiskim uticajem na ekonomiju države.

U SAD zbog urinarnih infekcija lekaru se javi 7 miliona ljudi godišnje, od toga 2 miliona zbog cistitisa (upala mokraćne bešike). Od ukupnog broja prepisanih antibiotika u SAD, 15% je prepisano zbog urinarnih infekcija, sa godišnjim troškom od oko 1 milijardu dolara.

Urinarne infekcije su veoma česte i recidiviraju u velikom broju. Mogu biti pritajene (asimptomatska bakteriurija) ili se pojaviti u vidu simptoma ograničenih na donji urinarni trakt (cistitis) ili kao ozbiljno oboljenje sa povišenom temperaturom i slabinskim bolom kada se pretpostavlja, ali ne uvek i dokaže, upala bubrega (akutni pijelonefritis). Retko se javljaju lokalne septičke reakcije ili, čak i fatalna, endotoksemija, što je gotovo uvek praćeno opstrukcijom ili poremećajem otpornosti domaćina (imunosupresija, dijabetes).

Prevalenca infekcije urinarnog sistema je generalno u porastu. UTI je češća kod žena i veoma mladih osoba. Stope pojave generalno reflektuju predisponirajuće faktore kao što su kongenitalne anomalije u detinjstvu, započinjanje seksualne aktivnosti, naročito kod žena, i post-menopauzalne promene kod starijih žena. Pretpostavlja se da bar 20% žena može očekivati epizodu urinarne infekcije u toku svog života. Studije potvrđuju da godišnje, konsultaciju kod lekara opšte prakse zbog urinarne infekcije, traži 14 muškaraca i 60 žena od 1.000 pregledanih.

Upotreba kvantifikacije bakterioloških kultura u dijagnostici infekcija urinarnog trakta poznata je od 1960. godine, kada je Kass predloženio da 100.000 jedinica koje formiraju kolonije po ml treba da bude osnov za distinkciju prave infekcije od kontaminacije. Danas je sasvim jasno da mnogi pacijenti imaju simptome i sa manjim brojem, što može biti posledica dilucije urina unosom veće količine tečnosti, uzorkovanjem u početnim stadijumima infekcije ili je ona već delimično izlečena primenom antibiotika.

Prisustvo više od jedne vrste klica veoma je verovatno upućuje na kontaminaciju. Prilikom uzimanja uzorka, potreban je srednji mlaz urina jer se pretpostavlja da ženska uretra i distalni deklovi muške uretre mogu biti kontaminirani dok se u bešici i gornjim urinarnim putevima ne nalaze bakterije. U savremenom pristupi ispitivanju infekcije dijagnoza se eventualno može postaviti i mikrobiološkom kulturom tkivnom preparata i identifikacijom fragmenata bakterija u biofilmu, serumu ili tkivu, upotrebom molekularnih tehnika (PCR).

Postoji generalna saglasnost da broj i vrsta mikroorganizama, prisustvo bakteriurije i komplikujući faktori domaćina, moraju biti sagledani u odluci da li je broj bakterija patološki. Na osnovu ovog predlaže se kategorizacija urinarnih infekcija na:

Generalno, crevni mikroorganizmi izazivaju UTI i većina ih je iz grupe gram negativnih bacila. Ipak, postoji razlika između patogena koji inficiraju prethodno zdravu indivuduu u odnosu na pacijente sa predisponirajućim stanjima.

Oboleli, stariji i osobe na imuno supresiji, podložni su kolonizaciji mnogo širim spektrom mikroorganizama, uključujući i nazokomijalne infekte.

Drugi najčešći urinarni patogen kod mladih žena je Staphylococcus saprophyticus, najčešće u letnjim mesecima i gotovo isključivo u povezanosti sa seksualnim aktivnostima.

Posebna se pažnja posvećuje mogućoj infekciji fastidioznim mikroorganizmima u slučaju postojanja urinarnih simptoma i sterilnog urina standardnim kulturama, i ovo je i dalje pitanje mnogih kontroverzi.

Među ovim mikroorganizmima najznačajniji su laktobacilus, korinebakterijum, gardanela, hlamidija i ureaplasma.

Izazivači bez predispozicije sa predispozicijom

Poznato je da su samo neki sojevi Escherichie coli virulentni za urotrakt. Ključ nastanka infekcije leži u procesu adhezije bakterija na ćelije. Ovi sojevi poseduju čitavu seriju specifičnih fimbri, koje se klasifikuju u zavisnosti od urotelijalnog ćelijskog receptora i zajdničkim imenom se nazivaju globosajdima (globoside). Po strukturi su to glikosfingolipidi.

Specifični adhezini ili proteini vrha fimbrije (tip protein) determinišu jačinu i mesto invazije. Tako napr. od tri klase G-tip proteina, klasa III je karakteristična za pojavu cistitisa pre nego pijelonefritisa.

Pacijenti podložni razvoju UTI imaju povećano prisustvo P fimdiabetesbrijalne E. Coli u debelom crevu, perineumu introitusu ili prepucijumu. Adhezija ovih bakterija, praćena proliferacijom, invazijom i inicijacijom upalne reakcije, zapošinje produkcijom citokina. Ovo rezultira u popuštanju protektivnog sloja glikoproteina, koji prepokriva urotel, i dovodi do kolonizacije.

Poznato je da je većina urinarnih infekcija ascendentne prirode. Mikroorganizmi iz crevne flore koloniziraju perineum i zamenjuju saprofite (lactobacillus) i introitusu vagine te ascendentnim putem dolaze do bešike bilo preko lumena ili periureteralnih limfatika. Zbog kratkoće uretre jasno je da su žene sa većim rizikom od UTI. Kritičan momenat u razvoju infekcije je broj prisutnih bakterija. Sasim tim dilucija urina svežim, neinficiranim uetereričnim porcijama predstavlja značajan protektivni faktor.

Rezidualni urin koji prelazi 20 ml je signifikantan u ovom smislu, što je dobijeno preko matematičkih modela i svaka količina preko ove dovodi do proliferacije bakterija i njihovog ascedentnog kretanja kroz ureteralni orificijum ka pelvisu. Čitav niz uroloških oboljenja, uključujući kongenitalne anomalije, strana tela i opstruktivne procese, doprinosi perzistiranju mikroorganizama, stvarajući turbolenciju urina, rezidualni urin ili povratni tok mokraće ka bubregu.

Pelvične inflamatorne bolesti izazvane čitavim nizom mikroorganizama, uključujući i chlamydiu i fekalne anaerobe kao i najjednostavnija vaginalna infekcija kandidom ili trihomonasom, mogu pospešiti sekundarni bakterijski rast u perinealnom predelu ili intriotusu vagine. I drugi faktori, uključujući hemijske iritante (vaginalni dezodoransi, lubrikativna sredstva) parakodsalno pomažu ascendentno kretanje bakterija i time potpomažu infekciju. Oni, takodje, inhibišu saprofitnu protektivnu floru i, oštećujući sloj mucina koji prepokriva normalni urotel, vrše supresiju produkcije sekretornog imunoglobulina.

Poznatno je da lokalni i sistemski nivo estrogena igra važnu ulogu u očuvanju integriteta vaginalnog i spoljnog uretralnog epitelijuma. Nakon menopauze snižavanje nivoa hormona dovodi do keratinizacije, smanjenja produkcije mukusa, atrofije epitela i fibroze. Ujedno, smanjuje se i prisustvo protektivnih saprofita (lactobacillus) opet potpomažući ascedenciju patogena. Kod neobrezanih mlađih muškaraca se u prepucijalnoj vreći nakupljaju urinarni patogeni, prevashodno proteus, kao izvor ascendentne infekcije.

Opstrukcija potpomaže razvoju infekcije putem urinarne staze. Ovo ne mora uvek biti mehanizam razvoja infekcije što se može dogoditi kod mladih muškaraca sa idiopatskom opstrukcijom vrata mokraćne bešike ili urinarnom disfunkcijom, koji ne moraju obavezno imati i rezidualni urin. Mogući put nastanka infekcije kod njih predstavlja retrogradni tok urina u prostatične duktuse, kao mesta re-infekcije. U starijem životnom dobu, sa pojavom opstrukcije izazvane hiperplazijom prostate, perizistentni rezidualni urin predisponira razvoj UTI.

U toku seksualnog odnosa moguće je prenos sasvim specifičnih mikroorganizama, medju kojima i tzv. saprofita, koji mogu biti uzrokom ascendentne infekcije urinarnog trakta. Postoji značajan porast incidence bakterijskog cistitisa mladih žena nakon prvog seksualnog odnosa. Ovaj se cistitis javlja u roku od 14 časa po odnosu. Upotreba mehaničkih kontraceptiva (dijafragma, spermicidne kreme) mogu dovesti do cistitisa, ali verovatno na alergijskoj osnovi. Oralni kontraceptivi, mnogi antibiotici i steroidi mogu pospešiti rast gljivica a potom i sekundarno dovesti do bakterijske urinarne infekcije.

Refluks je prevashodno kongenitalni, tako da je uzrok infekcije prevashodno kod dece, mada može nastati i jatrogenim oštećenjem orificijuma uretera nakon instrumentacije, zatim kao rezultat trigonalne denervacije a i usled disfunkcija mokrenja. U prisustvu infekcije dolazi do razvoja hroničnih pijelonefritičnih ožiljaka kao i manje poznatog oblika refluksne nefropatije, globalnog kortikalnog gubitka.

Kalkuli u urinarnom traktu se ponašaju kao i sva druga strana tela, predisponirajući razvoj infekcije opstrukcijom i stazom. Takodje, oni su idealno mesto za razvoj bakterija i fokus reinfekcije.

Ujedno, i sam nastanak kalkula može biti rezultat infekcije specifičnim mikroorganizmima koji luče enzim ureazu, koja hidrolizom pretvara urinarnu ureu u amnonijum sa toksičnim efektom na okolno tkivo.

Alkalinizacija urina inhibira fagocitozu i suprimira lokalni imunitet.

U prisistvu aminijuma i visokog pH započinje stvaranje konkremenata sa kalcijum magnezijum i amonijum fosfatima.
Gotovo je siguirno da ista bakterija uzrokuje produkciju organskog glikoproteinskog matriksa specifičnog za nastanak triple fosfata.

Oko 20% pacijenata od onih koji se hospitalizuju biva kateterizirano. Svega kod 30% od njih kateter je insitu manje od 24 sata. Ostali razvijaju znake urinarne infekcije u stopi od 3-10% po danu i infekcija je univerzalna nakon 30 dana. Za razliku od ove grupe, svega 1% pacijenata koji nisu kateterizirani stiče bakteriuriju u toku hospitalizacije. Najznačajni faktor u razvoju ove infekcije je pojava biofilma na površiri katetera koji promiviše infekciju, antibiotsku rezistenciju i inkrustaciju.

Drugi predisponirajući faktori su: hronične bubrežne bolesti, transplantacija bubrega.

Uopšte je prihvaćeno da deca, muškarci i žene u post-menopauzi sa jednom ili više epizoda urinarne infekcije zahtevaju ispitivanje. Kod mladih seksualno aktivnih žena može se dozvoliti dva ili tri nekomplikovana ataka cistitisa pre ispitivanja. Ostale indikacije za dijagnostički postupak su atak akutnog pijelonefritisa, hematurija, negativan odgovor na terapiju ili relaps infekcije, kao i prisustvo neuobičajenih vrsta mikroorganizama u urinu. Bez obzira na uzrok ili uslove u kojima se razvija uroinfekcija osnovno stajalište u lečenju mora biti povećanje unosa tečnosti i često izmokravanje.

Većina cistitisa se leči sa minimalnim prethodnim ispitivanjem što je verovatno posledica činjenice da se simptomi često više ne pojavljuju i da je infekcija nekomplimkovana po sebi. Izbor antibiotika reflektuje poznavanje lokalne senzitivnosti, uglavnom odredjeno prethodnim laboratorijskim testovima. Ozbiljni oblici cistitisa ili akutni pijelonefritis obavezno zahtevaju urinokulturu a pre rezultata lečenje se započinje antibiotikom širokog spektra, pretežno iz grupe oralnih fluorokinolona.

Ukoliko je bolest ozbiljna ili pacijent ne toleriše oralni unos antibiotika, lečenje se započinje sa aminoglikozidima ili cefalosporinima III generacije. Selekcija antibiotika mora biti promenjena jer je poznato da oko 30% uobičajenih urinarnih patogena ima rezistenciju na trimetoprima a čak 50% na ampicilin. Danas postoji tendencija redukcije dužine davanja antibiotika i prihvaćen je stav da ne postoji prednost dužeg ordiniranja lekova od 3 dana.

Postoji generalna sagflasnost da deca sa recidivnim infekcijama, naročito sa refluksom i hroničnim pijelonefritičnim ožiljavanjem, trudnice sa bacilurijom i pacijenti sa recidivnim dokumentovanim simptomatskim uroinfekcijama, sa ili bez anomalija urotrakta, treba da primaju profilaktične doze antibiotika po sanaciji infekta. Pacijenti koji će proći kroz urološke hirurške procedure, kod kojih je plasiran urinarni kateter ili stent, najverovatnije će imati infekciju urina ali ne postoji usaglašeni stav o vrsti, dozi i vremenu ordiniranja antibiotika pre intervencije. Rizik od razvoja infektivnih komplikacija je značajno povećan kod pacijenata sa preoperativnom bakteriurijom te njihova antibiotska terapija mora zapošeti više od 24 časa preoperativno.

Ono što predstavlja perspektivu zaštite u odnosu na uroinfekcije, ali još je uvek bez efektivnog agensa, su vakcine. Najverovatnije će ovaj aspekt i dalje dobijati na značaju, prevashodno zbog razvoja antibiotske rezistencije mikroorganizama.

Učestalost i problemi koji prate dijagnostiku i lečenje prostatitisa, doveli su do formiranja International Prostatitis Collaborative Network grupe, koja je svoj prvi sasatanak imala 1988. godine u Washington-u i na njenu predložila novu klasifikaciju prostatitisa koja je od tada u upotrebi kako u kliničkoj praksi tako i u istraživačkim studijama, a ona se bazira na:
a) simptomima,
b) prisustvu leukocita u eksprimatu odnosno trećoj porciji urina i/ili ejakulatu i
c) mikrobiološkom nalazu.

Klasifikacija prostatitisa