Žene Muškarci Mladi Deca Bebe Trudnoća Vantelesna oplodnja Zdravlje starih Nega zuba Hitna stanja Savremena medicina

stetoskop.info Moje zdravlje

Ocenite članak:
65	(3.68 / 65)

Ginekološki pregled - proverite da li su vaši jajnici zdravi

Autor: doc dr Milan Terzić

ginekološki-pregled-proverite-da-li-su-vaši-jajnici-zdravi

Promene koje se u jajnicima dešavaju svakoga meseca pod kontrolom su viših struktura centralnog nervnog sistema (CNS), hipotalamusa i hipofize. Ali, jajnik nije pasivan organ. Folikul u razvoju sa jajnom ćelijom u sebi, nastao pod uticajem gonadotropina (hormona hipofize) stvara estrogene i progesteron (ženske polne hormone). Ovi hormoni svojevrsnim kontrolnim mehanizmom (tzv. povratnom spregom) utiču na funkcije hipotalamusa i hipofize. Poremećena funkcija jajnika, poznata kao disfunkcija jajnika, može biti posledica:

Nemogućnosti stvaranja hormona u jajnicima (primarne ovarijalne insuficijencije)
Neadekvatne stimulacije
Povišenog nivoa muških polnih hormona - androgena (hiperandrogenemija)
Stresa praćenog povišenim nivoom prolaktina (hiperprolaktinemija)
Neadekvatne ishrane (gojaznost ili malnutricija)
Psihogenih faktora ili
Šećerne bolesti (diabetes mellitusa).

Hipoestrogenemija, hiperestrogenemija i hiperandrogenemija

Smanjeni nivo najvažnijeg ženskog hormona estrogena naziva se hipoestrogenemija, a povišeni nivo hiperestrogenemija.

Hipoestrogenemija je najčešća posledica ovarijalne disfunkcije, koja se klinički manifestuje:

nerazvijenim ili nedovoljno razvijenim sekundarnim seksualnim karakteristikama (povećanje visine, maljavost ispod pazuha i iznad polnih organa, dojke)
izuzetno malim i nerazvijenim unutrašnjim polnim organima
odsustvom spontanih krvarenja iz materice
sazrevanjem vaginalnog epitela do srednjeg (intermedijarnog) sloja (ili niže)
oskudnom sekrecijom iz grlića materice
nepravilnim zadebljavanjem, ili češće, potpunim istanjenjem (atrofijom) sluznice materice (endometrijuma)
negativnim progesteronskim testom (posle davanja tableta progesterona izostaje očekivano menstrualno krvarenje).

Hiperestrogenemija je posledica dugotrajnog odsustva ovulacija (hronične anovulacije) i klinički se manifestuje:

izuzetno izraženim zadebljanjem sluznice materice (hiperplazijom endometrijuma)
dugim trajanjem veoma obilne sekrecije iz grlića materice
neurednim spontanim krvarenjima, obilnim, sa ugrušcima, bez bolova i
pozitivnim progesteronskim testom (pojam ranije objašnjen).

Hiperandrogenemija se relativno često sreće kod poremećaja funkcije jajnika i klinički se manifestuje:

povećanom maljavošću (hirzutizmom)
gnojnim bubuljicama po licu (aknama) i
masnom kožom i kosom (seborejom).

Testovi za ispitivanje funkcije jajnika

Da bi se ispitala funkcija jajnika najpre se mora utvrditi postojanje ovulacije

Kliničkim i
Laboratorijskim testovima

Klinički testovi za ispitivanje funkcije jajnika i ovulacije

Merenje jutarnje temperature pre ustajanja - bazalne telesne temperature
Pregled sluzi grlića materice (cervikalna sluz)
Vaginalna citologija (mikroskopski pregled odlubljenih ćelija sluznice vagine)
Biopsija endometrijuma (uzimanje isečka sluznice materice)
Ultrazvučna dijagnostika i
Laparoskopija (uslovno neinvazivan postupak, videti u daljem tekstu)

Merenje bazalne telesne temperature

Ovo je najjednostavniji postupak ispitivanja funkcije jajnika. Merenje temperature vrši se svakog jutra, posle spavanja najmanje šest sati, bez uzimanja tableta za spavanje ili smirenje. Temperatura se meri uvek istim termometrom ispod jezika, vaginalno ili rektalno, tokom najmanje tri ciklusa. Kod zdrave žene u životnom dobu kada je sposobna da zatrudni (generativnom dobu) bazalna telesna temperatura je bifazična.

To znači da je u folikularnoj fazi niža nego u lutealnoj za 0.3-0.6oC. Skok nastaje dan posle ovulacije, kao posledica dejstva progesterona na centar za regulisanje temperature u hipotalamusu. Bazalna temperatura može ukazati na:

ovulaciju (bifazična)
neadekvatnu ovulaciju sa
poremećenim sazrevanjem folikula (skraćena ili produžena faza sa nižom telesnom temperaturom)
nedovoljnom funkcijom žutog tela (insuficijentnom lutealnom funkcijom) (skraćena hipertermna faza)
anovulaciju (monofazna)
uterusnu amenoreju (bifazična, bez uterusnog krvarenja)
trudnoću (faza povišene telesne temperature /hipertermna faza/ duža od 16 dana).

Pregled sluzi grlića materice

Grlić materice štiti gornje delove genitalnog trakta od ushodnog kretanja mikroorganizama iz vagine i istovremeno omogućava uslove za prolazak i transport spermatozoida. Kanal grlića materice obložen je sluznicom koju čine trepljaste i sekretorne ćelije.

Trepljaste ćelije omogućavaju tok sekreta kroz cervikalni kanal.

Sekretornih ćelija je dvadeset puta više i njihova aktivnost zavisi od stimulacije estrogenima i gestagenima. Količina i sastav cervikalne sluzi zavisi od broja sekretornih ćelija, njihove osetljivosti na hormonsku stimulaciju, kao i nivoa estrogena i gestagena. Sluz grlića materice predstavlja mešavinu sekreta grlića i tela materice, sadržaja jajovoda i transudata krvi. Sluz čine proteini, peptidi, lipidi, glukoza, maltoza, bikarbonati, natrijumhlorid, kalcijum, magnezijum, bakar i cink.

Organski i neorganski sastav ove sluzi menja se tokom menstrualnog ciklusa i pod direktnom je hormonskom kontrolom. Nivo natrijumhlorida raste u periovulatornom periodu, dok je u lutealnoj-drugoj fazi ciklusa povećana koncentracija bakra i cinka. Osnovni sastojak sluzi iz grlića materice je mucin, izgrađen iz belančevina i ugljenih hidrata. U kliničkoj praksi utvrđeno je postojanje nekoliko vrsta sluzi grlića materice, od kojih su najvažnije E i G.

Sluz E sadrži 95-98% vode, 1% belančevina i 0.5-1% mucina. Mucin je poređan u micele postavljene paralelno sa osovinom kanala grlića materice. Micele imaju veoma mali broj međusobnih veza. Između micela su kanalići sa izuzetno retkom tečnošću. Ova sluz karakteristična je za periovulatorni period (period neposredno pre, tokom i neposredno posle ovulacije) i omogućava ushodno kretanje spermatozoida kroz cervikalni kanal.

Sluz G je gusta i lepljiva, sadrži 85-92% vode, 2-4% belančevina i 2-10% mucina. Isprepletane micele mucina sa velikim brojem međusobnih veza onemogućavaju prolaz spermatozoida. Ova gusta sluz karakteristična je za lutealnu /drugu fazu) fazu ciklusa.

Sluzokoža grlića materice ne pokazuje ciklične promene kao endometrijum. Ciklično se menja dužina i prečnik grlića materice. Promene u količini i kvalitetu sluzi, dužini i prečniku cervikalnog kanala tokom menstrualnog ciklusa predstavljaju cervikalni faktor, a intenzitet promena predstavljen je cervikalnim skorom. Osobe kod kojih se ispituje uzrok steriliteta veoma su znatiželjne za sve dijagnostičke postupke, pa zbog toga cervikalni skor prikazujemo tabelarno (Tabela 2).

Ispitivanje cervikalnog faktora podrazumeva praćenje količine i kvaliteta cervikalne sluzi (rastegljivost, viskoznost, kristalizacija), i otvorenosti cervikalnog kanala i spoljašnjeg ušća materice.

U ciklusu koji traje 28 dana cervikalne promene prate se od 9. do 17. dana. Količina sluzi ocenjuje se kvalitativno. Rastegljivost se ispituje povlačenjem sluzi iz cervikalnog kanala. Širinja spoljašnjeg ušća svakodnevno se evidentira (spoljašnje ušće grlića materice zjapi - fenomen pupile).

Fenomen kristalizacije (fern fenomen, fenomen paprati) procenjuje se posmatranjem cervikalne sluzi pod mikroskopom. Kristalizacija je posledica prisustva veće koncentracije natrijumhlorida u periovulatornom periodu. Stepen kristalizacije direktno zavisi od nivoa estrogena i indirektni je pokazatelj stvaranja ovoga hormona u jajnicima.

Tabela. Procena funkcije jajnika analizom cervikalne sluzi

Cervikalni faktor	Skor
Cervikalni faktor	1	2	3	4
Količina cervikalnog sekreta	0–nema sekreta	1- malo sekreta	2 – kap sekreta izlazi iz cervikalnog otvora	3 – sekret spontano ističe iz cervikalnog kanala
Rastegljivost	0–nema	1 – laka (oko 4cm)	2 – dobra (oko 8cm)	3 – izuzetno dobra (10-12cm)
Fenomen paprati	0–nema	1 – laka kristalizacija bez grananja	2 – dobra kristalizacija sa mestimičnim grananjem	3 – dobra kristalizaija sa potpunim grananjem
Cerviks	0–zatvoren	1 – spoljnje ušće jedva prohodno	2 – delom otvoren, lako se ulazi u cervikalni kanal	3 – otvoren, lako se prolazi kroz cervikalni kanal
Skor: 0 - 3: nema ovarijalnog odgovora 4 - 6: naznačen 7 - 9: umeren 10 - 12: potpuni ovarijalni odgovor

Cervikalni faktor je normalan ako je sluz u periovulatornom periodu obilna, rastegljiva (10-12cm), slabo viskozna, sa fenomenom kristalizacije (pozitivan fern test). U ostalim periodima menstrualnog ciklusa sluz je viskozna, gusta, smanjene količine i bez fenomena paprati. Normalan cervikalni faktor je dokaz dobre estrogene stimulacije.

Vaginalna citologija

Analiziranjem odlubljenih ćelija epitela uzetih iz svodova vagine može se na indirektan način proceniti funkcija jajnika tokom menstrualnog ciklusa. Pod uticajem estrogena odlubljuju se (deskvamiraju) površinske ćelije sa malim (piknotičkim) jedrom i acidofilnom citoplazmom. Progesteron dovodi do deskvamacije intermedijarnih (navikularnih) ćelija, sa mehurastim jedrom i bazofilnom citoplazmom. Za procenu faze ciklusa uzima se nekoliko briseva, obično 1-3 nedeljno, ukupno 10-12. Na osnovu opisanih citoloških promena izračunava se maturacioni, kariopiknotički i eozinofilni indeks i procenjuje uticaj estrogena i progesterona (videti članak: Citodijagnostika).

Biopsija endometrijuma

Pod uticajem hormona jajnika dolazi do cikličnih promena funkcionalnog sloja endometrijuma tokom menstrualnog ciklusa. Estrogeni ispoljavaju proliferativan uticaj na endometrijum. Neposredno pre ili tokom ovulacije dolazi do povećane prokrvljenosti (hiperemije) strome i fokalnog krvarenja, što se klinički može manifestovati kao intermenstrualno krvarenje (mid-cycle bleeding, mittelblutung).

Progesteron dovodi do sekretorne transformacije endometrijuma. Sekretorne vakuole u citoplazmi endometrijalnih ćelija nastale 24-48 sati posle ovulacije pokazatelj su progesteronske aktivnosti. Maksimalna sekretorna transformacija sa glikogenskim granulama u lumenu žlezda nastaje 22-23. dana ciklusa i u korelaciji je sa maksimalnom koncentracijom progesterona.

Biopsija endometrijuma vrši se između 24. i 28. dana ciklusa veoma malom kiretom ili naročitim instrumentom – Novakovom sondom, bez proširivanja (dilatacije) cervikalnog kanala. Na histološkom preparatu odstupanje od očekivanog izgleda sluznice može da ukaže na postojanje nedovoljne funkcije žutog tela, izostanka ovulacije ili zapalenja.

Ultrazvučna dijagnostika u ispitivanju funkcije jajnika

Ultrazvučnim pregledom moguće je pratiti rast folikula na jajniku i promene debljine i izgleda sluznice materice.

Određivanje veličine folikula (folikulometrija) obično počinje 9. dana ciklusa (koji traje 28 dana), kada dominantni folikul

pokazuje rast od oko 2mm dnevno. Smatra se da je folikul veći od 19 mm zreo.

Jedan dan pre ovulacije ehogenije polje na jednom delu folikula ukazuje na postojanje cumulusa oophorusa. Nekoliko sati pre ovulacije ivica folikula dobija dvostruku liniju, zbog odvajanja ćelija granuloze od teka ćelija.

Neposredno pre ovulacije jajna ćelija sa coronom radiatom lebdi u folikularnoj tečnosti. Ruptura folikula kratko traje i takođe se može utvrditi ultrazvučnim pregledom.

Sluznica materice tokom menstrualnog ciklusa takođe ima karakteristične promene. Prva faza ciklusa (proliferativna faza) se karakteriše jakim linijskim ehoom (izgled trostruke linije - triple line pattern) (Slika 2). U drugoj (sekretornoj) fazi ciklusa postoje jaki odjeci na mestu endometrijuma.

Laparoskopija

(videti članak: Laparoskopija u ginekologiji)

Laboratorijski testovi za ispitivanje funkcije jajnika

U laboratorijske testove za ispitivanje funkcije jajnika spada određivanje nivoa hormona u uzorku krvi uzetom iz vene pacijentkinje. Međutim, na ovome mestu moraju se istaći i sve laboratorijske analize kojima se može pratiti tok degenerisanih (trudnoće bez ploda, trudnoće sa mrtvim plodom, gestacijske trofoblastne bolesti) i vanmateričnih trudnoća, zatim efekti lečenja tumora dojke, jajnika i sluznice materice. To su, pored određivanja nivoa hormona, utvrđivanje receptora i tumorskih markera, kao i kariotipizacija.

Hormoni, receptori i tumorski markeri

Veoma često pacijentkinje su u situaciji da od svoga lekara dobiju izveštaj koje hormonske analize da urade, pa se ne tako retko pitaju šta sve te skraćenice znače i zbog čega su svi ti pregledi potrebni. U ginekološkoj praksi određuje se nivo gonadotropina (FSH, LH), hormona jajnika (estradiola i progesterona), prolaktina (PRL), muških polnih hormona - androgena, hormona štitaste žlezde (T3, T4) i TSH, kortikosteroida i ACTH, insulina, IGF-BG i SHBG.

Takođe, kod pacijentkinja sa izostankom menstruacije (amenorejom) neophodno je odrediti nivo humanog horionskog gonadotropina (HCG). Povišene vrednosti ß-HCG ukazuju da se radi o trudnoći (ili trofoblastnoj bolesti). U zavisnosti od nivoa ovoga hormona, amenoreje, kliničkog i ultrasonografskog nalaza procenjujemo da li se radi o normalnoj ili o vanmateričnoj trudnoći. Na osnovu praćenja koncentracija ß-HCG (na treći dan) procenjujemo dalji razvoj trudnoće (normalan razvoj, blighted ovum, missed abortion, molarna trudnoća ili horiokarcinom).

Savremeno lečenje malignog tumora dojke, jajnika ili sluznice materice podrazumeva utvrđivanje postojanja receptora za estrogene i progesteron, radi adekvatnog praćenja primenjene terapije (zračne, citostatske ili primene blokatora receptora).

Kod postojanja tumora u predelu jajnika neophodno je odrediti nivo tumorskih markera u krvi pacijentkinje (CA-125,

alfa-feto protein- α-FP, CEA, CA-15-3, ß-HCG, itd). Iako ovi markeri nisu strogo specifični niti karakteristični za organ (CA-125 je povišen kod pacijentkinja sa endometriozom i posle indukcije ovulacije), oni ipak omogućavaju, uz ostale dijagnostičke parametre, donošenje zaključaka o daljem pristupu određenom tumoru, odnosno o uspehu sprovedenog lečenja (praćenje nivoa ß-HCG posle davanja citostatika pacijentkinjama sa ektopičnom trudnoćom, trofoblastnim bolestima ili embrionalnim malignim tumorima jajnika i praćenje nivoa CA-125 posle operativnog i citostatskog tretmana epitelnih malignih tumora jajnika.

Pri tumačenju rezultata lekar mora znati referentne vrednosti za svaku laboratoriju, metodu rada i vrstu korišćenog kita.

Kariotipizacija

Ovaj postupak neophodan je kod pacijentkinja sa primarnom amenorejom, interseksualizmom, anomalijama genitalnih organa, prevremenom ovarijalnom insuficijencijom i habitualnim spontanim pobačajima. Uzorak venske krvi se uzima i obrađuje na specifičan način, a hromozomski parovi se analiziraju i specijalizovanim laboratorijama.