Ekspertski tim za akutni koronarni sindrom

Podaci iz Hospitalnog nacionalnog registra su pokazali da su pacijenti koji se u Srbiji leče od akutnog infarkta miokarda mlađi od evropskog proseka: muškarci u Srbiji su mlađi za 1 godinu a žene za 4 godine. Žene su prema evropskim podacima o akutnom koronarnom sindromu u proseku stare 70 godina, a u Srbiji 66 godina. Istovremeno, procenat žena u odnosu na muškarce je 30 odsto u Evropi, dok je u Srbiji procenat žena 36 odsto. Pri tome, žene imaju teže infarkte i veći mortalitet od akutnog infarkta miokarda nego muškarci.

Interesantno je da je najčešći faktor rizika kod bolesnika od akutnog infarkta miokarda u Srbiji prethodna hipertenzija i da se javlja kod 65 odsto bolesnika. Manje česta je hiperlipidemija, kod 35 odsto bolesnika, zatim dolazi pušenje, pa dijabetes kod 23 odsto bolesnika koji obole od akutnog infarkta miokarda.

Redovni sastanak Ekspertskog tima za akutni koronarni sindrom Ministarstva zdravlja održan je u novembru prošle godine u Beogradu sa izuzetno aktuelnom temom: najnovije smernice, odnosno najnovije Evropske preporuke za lečenje akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom. Na ove preporuke se dugo čekalo sa nestrpljenjem jer su novi lekovi registrovani i kod nas i pristupačni za svakodnevnu praksu. Američke preporuke objavljene pre dve godine se uvek po malo razlikuju od evropskih, umerenijih i nama prihvatljivijih.

Akutni koronarni sindrom predstavlja najtežu, vitalno ugrožavajuću formu koronarne bolesti koja je sve češći razlog obolevanja i umiranja u Srbiji. Obuhvata više kliničkih prezentacija akutne koronarne bolesti: akutni infarkt miokarda sa elevacijom ST segmenta, akutni infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta, nestabilnu anginu pektoris i naglu koronarnu smrt. Predstavlja najčešći uzrok urgentnog prijema u bolnicu i iznenadne smrti u ekonomski razvijenim delovima sveta, a poslednjih nekoliko decenija i u zemljama u razvoju. Visoka smrtnost ove bolesti kao i sve veća incidencija daju joj poseban značaj, ne samo medicinski već i društveni. Podaci o njenoj učestalosti, kliničkim karakteristikama, dijagnostičkim i terapijskim procedurama kao i mortalitetu predstavljaju neophodan uslov dobre procene veličine problema u jednoj zemlji i mogućnosti uspešnog smanjenja njenog obima i težine.

Koronarne jedinice iskorak napred

Pre desetak, petnaest godina, naše mogućnosti u koronarnim jedinicama u Srbiji su bile izuzetno ograničene zbog nedostatka lekova, i najneophodnije opreme, kao što su monitori i defibrilatori. Bez opreme i lekova inače loša prognoza ove vitalno ugrožavajuće bolesti je dodatno neizvesna. Na Kongresu kardiologa tadašnje Jugoslavije 1998. godine, koji je održan u Beogradu, sesija sa prikazima slučaja bolesnika sa akutnim infarktom miokarda trajala je umesto sat i po - tri sata. Jer su svi učesnici, lekari koronarnih jedinica, imali pitanja, primedbe, iskustva koja su želeli da podele, žalbe na tešku situaciju i često nemogućnost da pomognu svojim bolesnicima i pored znanja koje imaju, usled nedostatka savremene opreme i lekova koji su tada u svetu postojali.

Nukleus današnjeg Ekspertskog tima ili, manje pretenciozno, Asocijacije lekara koronarnih jedinica nastao je dogovorom udruživanja lekara 18 koronarnih jedinica, da bi već na idućem sastanku bilo duplo više onih koji su želeli da se pridruže ovom timu. Lekari koji leče ove teške bolesnike okupili su se u želji da podele iskustva i pokušaju da poboljšaju njihovo lečenje i prevaziđu na taj način česte profesionalne, ali i lične dileme koje su imali u neposrednom kontaktu sa ovim bolesnicima, za čije je lečenje im je tada nedostajao lek ili monitor.

Danas se u Srbiji bolesnici sa akutnim infarktom miokarda leče u 54 koronarne jedinice i jedinice intenzivne nege. Lekari koji rade u koronarnim jedinicama se redovno okupljaju tri puta godišnje. Kao rezultat njihovog rada nastao je prvi Nacionalni hospitalni registar za akutni koronarni sindrom u Srbiji. Redovno se prevode i štampaju preporuke o dijagnozi i terapiji akutnog infarkta miokarda Evropskog kardiološkog društva. Definišu se neophodni lekovi i neophodna oprema za sve koronarne jedinice u cilju demetropolizacije medicine, kardiologije, da bi bolesnik sa akutnim infarktom miokarda mogao jednako dobro da se leči u svakoj koronarnoj jedinici u Srbiji. Okupljanja su i način lepog druženja i podele iskustva prevazilaženja teškoća u svakodnevnom radu.

Lečenje sve uspešnije

Od 2002. godine, zahvaljujući velikoj pomoći Ministarstva zdravlja u opremi, savremenim lekovima, kompjuterima, beleži se veći uspeh u lečenju akutnog infarkta miokarda, a do tada samo stručni sadržaj ove asocijacije počinje da ima i mnogo veći značaj. Sa boljom opremom i organizacijom koronarnih jedinica, dijagnostika i lečenje bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom su dostigli evropski nivo, naročito posle sve češće primene reperfuzione terapije akutnog infarkta miokarda, najpre primenom trombolitične terapije, a od pre tri godine primenom perkutane koronarne intervencije implantacijom stentova. Kao rezultat rada ove asocijacije zabeležen je značajan pad mortaliteta od akutnog infarkta miokarda sa 18 odsto 2002. godine na 8-9 odsto primenom trombolitične terapije, a sa primenom i invazivne terapije, mortalitet je još manji i iznosi oko 4,5 odsto za pacijente kojima je ova terapija primenjena. Nažalost, ni trombolitičnu terapiju ni invazivnu terapiju stentovima nije moguće primeniti kod svih bolesnika, delimično zbog subjektivnih, ali i objektivnih razloga, odnosno kontraindikacija.

Praćenje kretanja mortaliteta i rezultata poboljšanja uslova u koronarnim jedinicama moguće je zahvaljujući Hospitalnom nacionalnom registru, čija analiza svake godine može tačno da pruži podatke gde smo u odnosu na evropski, ili na svetski standard. Godišnje se od akutnog koronarnog sindroma leči nešto manje od 13 hiljada bolesnika u 54 koronarne jedinice u Srbiji. Od toga oko 6800 bolesnika ima akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom, a to je grupa bolesnika kod kojih je moguće efikasno uticati na dalju prognozu i bolje preživljavanje ukoliko dobiju reperfuzionu terapiju na vreme, što pre to bolje, najbolje u toku prva tri sata od početka bolesti. Primena reperfuzione terapije, kao mera uspešnog i savremenog lečenja akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom se postepeno od 2002. godine, kada je primenjena samo kod 24,5 odsto bolesnika, podiže na 36 odsto 2005. god, a 2008. godine, prema podacima iz Hospitalnog registra za akutni koronarni sindrom, na preko 50 odsto. Inače, akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom, kao najteži oblik akutnog infarkta miokarda, statistički se značajno češće nalazi u Srbiji nego u Evropi.

Brza reakcija presudna

Lečenje ovih bolesnika počinje već u prvom kontaktu sa lekarom, koji najčešće nije internista niti kardiolog, već specijalista urgentne medicine, lekar hitne pomoći ili lekar opšte prakse. Zbog toga je izuzetno važna dalja edukacija ovih lekara koji će moći da brzo i tačno postave dijagnozu i dalje upute pacijenta na odgovarajuće lečenje u najbližu salu za kateterizaciju, ukoliko je moguće, ili u najbližu koronarnu jedinicu, gde je moguće primeniti reperfuzionu terapiju koja će omogućiti ponovni protok kroz zatvoreni krvni sud srca i sprečiti dalji razvoj infarkta.

Neophodna je dobra organizacija pružanja hitne pomoći, kao i podrška šire zajednice, obuka paramedikusa koji mogu biti prvi uz obolelog. Najsavremenije i najskuplje lečenje koje se kasnije primeni ne može da zameni korist adekvatnog zbrinjavanja u prvim satima bolesnika sa akutnim infarktommiokarda, pa je dobra organizacija i znanje svake „karike“, svakog lekara u lancu pružanja brze i adekvatne dijagnostike i terapije, od neprocenjive pomoći.