Dijabetes u trudnoći

Šećerna bolest može se u trudnoći ispoljiti u dva oblika: pregestacioni i gestacioni dijabetes. Pregestacioni dijabetes je tip 1 ili tip 2 dijabetesa koji postoji pre začeća. Gestacioni dijabetes definiše se kao oštećena tolerancija na glukozu koja se prvi put zapaža u toku trudnoće i obično nestaje kada se trudnoća završi. Iako u oba slučaja postoji intolerancija na glukozu pregestacioni i gestacioni dijabetes potpuno su različita stanja.

Pregestacioni dijabetes predstavlja visok akušerski rizik. Loša glikoregulacija pre začeća i u toku organogeneze (prvih meseci trudnoće) predstavlja veliki rizik da se pojave malformacije ploda, naročito srčane i neurološke. Trudnice koje imaju pregestacioni dijabetes imaju visok rizik od pojave dijabetesne ketoacidoze i potrebno im je vrlo često i pažljivo praćenje kako bi se rešile njihove kompleksne potrebe za glikoregulacijom. Takođe, potrebna je česta kontrola fetusa kako bi se predupredile moguće komplikacije.

Kada žena koja ima tip 2 dijabetesa poželi potomstvo, pre svega mora imati u vidu da bebe žena sa dijabetesom imaju veći rizik za urođene mane a i ona sama izložena je povećanom riziku od pobačaja. Ipak, važno je da zna da dobra priprema pre trudnoće i nega u toku trudnoće pomenute rizike znatno smanjuje.

Najvažnije je da žena ne zatrudni dok glikoregulacija ne bude idealna. To podrazumeva dobru kontracepciju pre planirane trudnoće. Pre zatrudnjivanja treba isključiti sve lekove za koje se ne zna kako deluju na trudnoću. To važi i za većinu tableta koje se koriste za lečenje dijabetesa pa je najbolje pre zatrudnjivanja započeti insulinsku terapiju.

Kako dijabetesne komplikacije loše utiču na ishod trudnoće ali i obrnuto potrebno je pre trudnoće uraditi test na uobičajene komplikacije dijabetesa. Potrebno je testirati mokraću na mikroalbuminuriju, pregledati očno dno kroz široku zenicu, uraditi EKG, pregled perifernih krvnih sudova i neurološki pregled.

Kao i svim ženama u trudnoći i ženama sa dijabetesom škodi pušenje duvana, alkohol ili upotreba psihoaktivnih supstancija. Treba razmotriti i postojanje drugih naslednih oboljenja. Kao i sve trudnice i one treba da uzimaju folnu kiselinu u preventivne svrhe.

Kada žena sa tipom 2 dijabetesa zatrudni važno je da u celoj trudnoći glikemija bude idealno regulisana. Svaka trudnica sa tipom 2 dijabetesa treba da ima glukomer i bude dobro edukovanja za samokontrolu. Glikemiju je obično potrebno raditi ujutro, pre i posle obroka, pre spavanja i oko 4 sata posle zaspavljivanja (da bi se izbegle noćne hipoglikemije). Glikemije treba da budu 4.4 - 6.1 mmol/l pre obroka i manje od 8.6 mmol/l posle obroka (prema preporukama ADA).

Obično se reguliše dijetom, a samo poneka trudnica mora da dobija insulin i ovaj tip dijabetesa, kada se otkrije ne predstavlja veliki rizik za majku i bebu. Kod ovog tipa dijabetesa problem je što trudnica najčešće nema nikakvih tegoba pa veliki broj gestacionih dijabetesa ostane nedijagnostikovan. Tamo gde se ne radi sistematsko otkrivanje gestacionog dijabetesa na njega se može posumnjati naknadno kada se rodi beba teža od 4 kg ili je javi neka akušerska komplikacija u vreme porođaja. Ovaj tip dijabetesa mora se aktivno tražiti.

Sama trudnoća je dijabetogeno stanje. Hormoni koji stimulišu rast i razvoj ploda mobilišu rezerve žene kako bi one bile na raspolaganju fetusu i to prvenstveno glukoza. Humani horioni gonadotrpin (HCG), humani placentarni laktogen (HPL), estrogen i progesteron dramatično rastu u drugom delu trudnoće. HPL ima vodeću ulogu u promenama koje vode ka glukoznoj intoleranciji. Ovaj hormon ima jak antiinsulinski i lipolitički efekat. Periferna osetljivost na dejstvo insulina smanjuje se za 50% u poslednjem trimestru trudnoće u odnosu na onu u prvom a produkcija glukoze u jetri 30% je povećana. Kombinacija smanjene osetljivosti na dejstvo insulina i povišena mobilizacija glukoze dovodi do pojave dijabetesa u toku trudnoće. To se ne dešava kod svih žena već samo kod onih koje izlučuju manje insulina kao odgovor na opterećenje glukozom.

Kako trudnica sa gestacionim dijabetesom nema nikakvih tegoba, ovaj poremećaj treba se aktivno tražiti. Testiranje na gestacioni dijabetes radi se između 24. i 28. nedelje trudnoće. Standardni test za rano otkrivanje gestacionog dijabetesa je opterećenje sa 50g glukoze i merenje glikemije 1 sat posle opterećenja. Nije neophodno da trudnica gladuje pre testa niti je važno u koje doba dana se test radi (test je napravljen da se radi u ginekološkom ordinacijama). Kao pozitivna računa se glikemija veća od 7,8 mmol/l. Senzitivnost ovakvog testa je 80 - 84%. Definitivna dijagnoza postavlja se trosatnim testom sa 100 g glukoze. 

Odmah se mora pristupiti promeni stila života (svakodnevne šetnje i fizička aktivnost) i pristupanju pravilnom načinu ishrane (hrana sa dosta dijetnih vlakana a malo masnoća i kalorija). Većina trudnica ovakvim pristupom ima zadovoljavajuću glikoregulaciju. Ako se u roku od 2 nedelje to ne postigne ordinira se insulinska terapija, najčešće u 4 doze. Kako gestacioni dijabetes traje dok traje trudnoća, ova terapija se odmah i bez odlaganja prekida posle završetka trudnoće.

Trudnice koje se leče dijetom kontrolišu glikemiju pre i 2 sata posle doručka dok one koje se leče insulinom moraju raditi celodnevne glikemijske profile zbog prilagođavanja doze insulina. Oko 85% trudnica sa gestacionim dijabetesom regulisaće se dijetom i promenom stila života. Lečenje dijabetesa obuhvata dijetetski režim, kontrolu glikemije i po potrebi insulinsku terapiju.

Porođaj se, u većini slučajeva, završava normalnim, vaginalnim putem i to primenom indukcije (veštačko izazivanje kontrakcija), uz intenzivno praćenje njegovog toka. Ukoliko su majka i plod ugroženi, porođaj mora da se okonča hirurškim putem - carskim rezom.