Ocenite članak:
  • 55
(3.15 / 55)

Dijabetes melitus tip 2 i kardiovaskularna bolest


Autor: prof dr Slobodan Antić   

dijabetes-melitus-tip-2-i-kardiovaskularna-bolest

Danas u svetu oko 200 miliona ljudi boluje od dijabetesa, a u našoj zemlji preko 500.000. Preko 90% svih obolelih čine oboleli od dijabetesa tip 2. Broj obolelih raste, dužina života se produžava, pa se povećava i učestalost kasnih komplikacija dijabetesa.

U osnovi patogeneze dijabetesa tip 2 leži insulinska recistencija, koja je i u osnovi metaboličkog sindroma, koji čine centralna gojaznost, hiperglikemija, hipertenzija, dislipidemija i mikroalbuminurija, dobro poznati kardiovaskularni faktori rizika, koji su često prisutni već u vreme dijagnostikovanja dijabetesa. To je i razlog što kardiovaskularna bolest (KVD) danas  predstavlja vodeći uzrok prerane smrtnosti u pacijenata sa dijabetesom tip 2. Odrasli sa diabetesom imaju 2 - 4 puta veće šanse da da dobiju srčanu bolest ili šlog, nego oni bez dijabetesa, a ukoliko je dobiju, imaju manje izgleda da prežive.

Pacijenti sa dijabetesom nisu dovoljno svesni navedenog rizika, na šta ukazuje jedno istraživanje ADA - e  prema kome samo 18% veruje da ima povećani rizik za KVB. Uloga doktora dijabetologa je da ukaže pacijentima na značaj kardiovaskularne bolesti, mogućnosti prevencije i lečenja i da u saradnji sa kardiologom to i sprovede.

Povećani rizik za KVB u dijabetesu

Da dijabetes tip 2 predstavlja značajan rizik za KVB pokazano je u više studija. Najpoznatija Framinghamska studija u kojoj je praćeno 20 - to godišnje preživljavanje, pokazala je da je rizik od bolesti ateroskleroze u dijabetesu 2 - 3 puta veći, pri čemu nema značajne razlke u kardiovaskularnoj smrtnosti između žena i muškaraca obolelih od dijabetesa.

Velika MRFIT (Multiple risk Factor Interventiona Trial) studija je pokazala da je absolutni rizik od smrtnosti usled KVB tri puta češći u muškaraca sa dijabetesom, nego u onih bez dijabetesa. Rizik se dodatno povećava u prisustvu većeg broja faktora rizika za KVB.

Da dijabetičari imaju povećan kardiovaskularni rizik pokazano je i u East/West Study, gde je nadjeno da dijabetičari bez prethodnog infarkta miokarda (IM) imaju isti rizik za IM kao i nedijabetičari sa prethodnim IM.

U razvijenim zemljama zapada velika se pažnja posvećuje lečenju KVB, pa se očekuje pad smrtnosti uslovljen KVB. Rezultati NHANES studije (National Health and Nutrition Examination Study) u SAD pokazuju da je smrtnost nedijabetičara opala tri puta više nego dijabetičara, što ukazuje ili na nedovoljnu efikasnost primenjenih preventivno - terapiskih mera, posebno u žena obolelih od dijabetesa.   

Insulinska rezistencija i metabolički sindrom

Insulinska rezistencija  predstavlja stanje u kome insulin ne može adekvatno da ispolji svoje dejstvo, pa su potrebne veće količine (endogenog ili egzogenog) insulina za normalni biološki odgovor. Insulinska rezistencija predstavlja centralnu komponentu sindroma, koji čine gojaznost, hiperinsulinemija, intolerancija glikoze ili dijabetes, hipertrigliceridemija, smanjenje HDL lipoproteina, i hipertenzija, a  koji dovodi do povećanog rizika za kardiovaskularnu bolest i smrtnost. Sindrom insulinske rezistencije je poznat pod više naziva, uključujući sindrom X (Reaven, 1988), metabolički sindrom, i dismetabolički sindrom.

Različite ekspertske organizacije ponudile su dijagnostičke kriterijume za metabolički sindrom, a najčešće upotrebljavani kriterijum je onaj od »National Cholesterol Education Program/ Adult Treatment Panel III« (NCEP-ATP III), dat na tabeli 1.(6,7).  
    
Tabela 1. NCEP/ATP III- Dijagnostički kriterijumi za metabolički sindrom

Dijagnoza se postavlja na osnovu tri ili više kriterijuma
Obim struka
   Muškarci > 102 cm
   Žene > 88 cm
Trigliceridi našte  1,7 mmol/l
Krvni pritisak >130/85 mmHg ili upotreba antihipertenzivne terapije
HDL holesterol  < 1,036 mmol/l za muškarce, ≤ 1,295 mol/l žene
Glikoza našte > 6,1 mmol/l


Često je u upotrebi i kriterijum Svetske zdravstvene organizacije (WHO) dat na tabeli 2.(8,9).

Tabela 2. WHO kriterijumi za metabolički sindrom

 Insulinska rezistencija  u jednom od sledećih poremećaja:
  •  Dijabetes tip 2
  •  Poremećena glikemija našte (6,1- ≤ 7,0 mmol/l)
  •  Poremećena glikoza tolerancija (7,8-11,1 mmol/l)
  •  Normoglikemija uz dokazanu insulinsku rezistenciju u uslovima hiperinsulinemijskog euglikemijskog klampa
 Plus 2 od sledećih:
  •  Antihipertenzivna terapija i/ili krvni pritisak > 140/90 mmHg
  •  Trigliceridi > 1,7 mmol/l
  •  HDL < 0,9 mmol/l za muškarce ili 1,0 mmol/l za žene
  •  BMI > 30 kg/m2 i/ili odnos struk/kuk > 0,9 za muškarce i > 0,85 za žene
  •  Urinarna ekskrecija albumina > 20 mcg/min ili albumin-kreatinin odnos > 30 mg/g (mikroalbuminurija)

Mikroalbuminurija se definiše kao urinarna ekskrecija albumina 30 - 300 mcg/mg kreatinina i predstavlja nezavisni kardiovaskularni faktor rizika i marker insulinske rezistencije, endotelne disfunkcije i vaskularni rizik.

Svi kriterijumi uključuju određivanje gojaznosti (obim struka i BMI), krvnog pritiska, HDL holesterola, triglicerida i glikozne tolerancije (glikemija na tašte, oGTT).
LDL holesterol se ne koristi za dijagnozu metaboličkog sindroma, kao ni biohemijski markeri inflamacije, ili poremećene fibrinolize, iako je pokazano da pacijenti sa insulinskom rezistencijom imaju značajno viši C reaktivni protein (CRP) i inhibitor plazminogen aktivatora 1 (PAI-1) (10,11). Nivo CRP - a je povišen sa pojavom drugih dodatnih komponenata metaboličkog sindroma i korelira sa povećanjem kardiovaskularnog rizika.

Nacionalni institut za srce, pluća i krv (NHLBI) i američka asocijacija za srce (AHA)  preporučili su ATP III kriterijume, koji daju najbolju identifikaciju osoba sa insulinskom rezistencijom i povećanim rizikom za koronarnu bolest srca.

U patofiziologiji insulinske rezistencije značajunu ulogu igra centralna gojaznost koju karakteriše prisustvo visceralne masti. Visceralna masti koje se zovu centralna ili abdominalna mast se metabolički razlikuje od subkutane masti. Visceralna mast je rezistentna na lipolitički efekat insulina i posledično se oslobadjaju velike količine slobodnih masnih kiselina. Više cirkulišućih slobodnih masnih kiselina dovodi do insulinske rezistencije u jetri i mišićima. U jetri je povećana glikoneogeneza, a u mišićima dolazi do inhibicije insulinom uslovljenog preuzimanja glikoze. Prekomerne masnoće dovode do insulinske rezistencije na nivou adipocita. Kada ćelije postanu prevelike nisu u stanju da deponuju dodatne lipide. Masnoće su onda skladištene u mišićima, jetri i beta ćelijama pankreasa, što takođe dovodi do insulinske rezistencije u ovim organima. Glikokortikoidi regulišu distribuciju masti, kao i njihov metabolizam i imaju značajnu ulogu u patogenezi  centralne gojaznosti i insulinske rezistencije. Sve ovo dovodi do stanja koje se označava kao lipotoksičnost.

  kakva se viđa u insulinskoj rezistenciji prouzrokovana je hiperkoagulabilnošću, poremećenom fibrinolizom i toksičnom kombinacijom endotelnog oštećenja hroničnom subkliničkom inflamacijom, oksidativnim stresom i hiperglikemijom. Abdominalno masno tkivo sekretuje više adipocitokina udruženih sa inflamacijom, endotelnom disfunkcijom i trombozom uključujući PAI - 1, tumor nekrozis faktora alfa (TNF - α), interleukin - 6 (IL - 6), rezistin i angiotenzinogen.

Kada je endotelijum zdrav azot - oksid (NO) kontroliše vaskularni tonus, posebno vaskularnu dilataciju i štiti endotelijum od oštećenja prouzrokovanih povećanjem pritiska ili protoka. Azot oksid takođe igra ulogu u smanjenju inflamacije i agregacije trombocita. Povećani CRP u insulinskoj rezistenciji koreliše sa smanjenjem NO. CRP je marker inflamacije i vaskularne sposobnosti. TNF - α povećava vezivanje LDL. Porast PAI - 1 interferira sa fibrinolizom i ukazuje na  povećani rizik od infarkta miokarda.

Hiperglikemija i KVB

Hiperglikemija učestvuje u nastanku endotelne disfunkcije, koja inhibiše vazodilataciju, povećava proliferaciju glatkih mišića krvnih sudova, trombogenezu, i proaterogene celularne procese. U mikrocirkulaciji doprinosi ishemiji, a takođe prouzrokuje glikozilaciju proteina, što sve ima za posledicu razvoj ateroskleroze. Poseban značaj se danas pridaje postprandijalnoj hiperglikemiji koja može ubrzati aterosklerozu i koronarnu bolest direktnim oštećenjem endotela.

Mehanizam je sličan onom opisanom kod insulinske rezistencije i centralne gojaznosti. Logično je očekivati da će regulacija glikemije imati uticaja na aterosklerozu i kardiovaskularnu bolest.

UKPDS je pokazala da striktna regulacija glikemije dovodi do redukcije mikroavskularnog rizika, a u manjoj meri i makrovaskularnog rizika. EPIC - Norfolk studija je našla vezu između opšte smrtnosti i regulacije glikemije procenjene na osnovu HbA1c. Nisu utvrđenje tačne ciljne vrednosti u kontroli glikemije, i preporuke se razlikuju od zavisnosti od organizacije koja ih preporučuje.

ADA (American Diabetes Association) preorućuje kao ciljne vrednosti, glikemiju našte ispod 7 mmol/l, postrprandijalnu glikemiju ispod 10 mmol/l i HbA1c ispod 7 %. Smatra se da postprandijalna glikemija ima veći uticaj na HbA1c i kardiovaskularnu smrtnost.

Na značaj snižavanja postprandijalne glikemije u cilju prevencije kardiovaskularnih događaja ukazale su studije sprovedene u obolelih od dijabetesa tip 2, ali i u onih sa intolerancijom glikoze. Tako je STOP - NIDDM studija pokazala da akarboza, inhibitor alfa glikozidaze koji usporava apsorbciju ugljnih hidrata, smanjuje kardiovaskularne događaje za 49% i hipertenzije za 34% u osoba sa poremećenom tolerancom glikoze.

Repaglinid, sekretagog nove generacije, deluje na postparndijalnu glikoregulaciju, smanjuje CRP, smanjuje zadebljanje intima medije karotidne arterije i verovatno sprečava nastanak KVB.

Bigvanid metformin u monoterapiji smanjuje rizik od infarkta miokarda i i opšte smrtnosti za više od 30%, a deo efekta ostvaruje i delovanjem na insulinsku rezistenciju.

Tiazolidindioni (TZD) koji pripadaju grupi insulinskih senzitajzera poboljšavaju insulinsku senzitivnost u mastima, mišićima i jetri i smanjuju centralnu gojaznost. Povećavaju HDL, smanjuju trigliceride, smanjuju CRP, PAI - 1, pa mogu, pored hipoglikemijskog, imati i kardioprotektivno dejstvo.

Velika su očekivanja i od novog hipoglikemika inkretina, glukagon - like peptida (GLP - 1) koji je u trećoj fazi kliničkih ispitivanja.

Dugodelujući sekretagozi (sulfonilureje) smanjuju glikemiju, posebno preprandijalnu, ali ne deluju na insulinsku rezistenciju, neglikemijske kardiovaskularne faktore rizika i mogu izazvati hipoglikemiju.

Gojaznost i KVB

Gojaznost je najznačajniji faktor u patogenezi dijabetesa, koji i uvećoj ili manjoj meri, deluje i na sve ostale kardiovaskularne faktor rizika, ali i sam po sebi predstavlja značajan kardiovaskularni rizik.

O povezanosti gojaznosti centralnog tipa sa insulinskom rezistencijom, lipotoksičnošću i ateroslerozom bilo je ranije reči.

Gojaznost, ali i sam porast telesne težine su udruženi sa povećanjem krvnog pritiska. Krvni pritisak se povećava sa porastom BMI, čak i u odsustvu gojaznosti. U populacionim studijama blizu 80% bolesnika sa hipertenzijom je predgojazno ili  gojazno. Više mehanizama mogu da povežu gojaznost i porast krvnog pritiska, kao što su insulinska rezistencija, ekspanzija volumena, simpatična hiperaktivnost i povišeni aldosteron u plazmi. Angiotenzinogen je viši u gojaznih osoba. Poremećaji u stvaranju azot oksida predstavljaju moguću vezu između insulinske rezistancije i hipertenzije.

Gojaznost je često je rezistentna na antihipertenzivnu terapiju. Istraživanja ukazuju da se dobra kontrola krvnog pritiska postiže u najviše 27% gojaznih bolesnika sa hipertenzijom, što se objašnjava, pomenutom, rezistencijom na antihipertenzivni tretman. Kontrola gojaznosti postaje značajni cilj u kontroli krvnog pritiska posebno za dijabetičare. Čak i umereno smanjenje težine poboljšava krvni pritisak u gojaznih osoba u većoj meri nego fizička aktivnost. Kontrola težine je integralni deo početne hipertenzivne terapije, a gubitak težine u gojaznih hipertenzivnih pacijenata može dovesti do smanjene potrebe za antihipertenzivnim lekovim. U gojaznih hipertenzivnih pacijenata redukcija telesne težine je značajnija od restrikcije soli
.
Lekovi za lečenje gojaznosti mogu delovati i na druge kardiovasularne faktore rizika. Tako Orlistat efikasan i bezbedan lek za lečenje gojaznosti. Deluje lokalno, inhibišući enzim gastrointestinalnu lipazu, čime se oko 30% dijetnih masti, neresorbavano eliminiše iz organizma.

Brojne, dugotrajne, multicentrične, duplo slepe studije su pokazale da orlistat dovodi do značajnog gubitka telesne težine, pri čemu ima uticaja i na druge faktore rizika za KVB. U više radova  je ukazano da se dijetom i fizičkom aktivnošću može poboljšati insulinska rezistencija, ali  i da se efekat povećava primenom Xenicala.

Tako je u XPERT studiji  pokazano da se insulinska rezistencija (određena pomoću HOMA) smanjuje u orlistat grupi. U studiji Lucasa je pokazano da tretman orlistatom snižava (inače povišene) vrednosti insulina u odnosu na placebo. Orlistat ima povoljan efekat i na lipide, krvni pritisak, i praktično na sve kardiovaskularne faktore rizika.

Fizička aktivnost i KVB

Smanjena fizička aktivnost predstavlja faktor rizika za nastanak gojaznosti, insulinske rezistencije, dijabetesa, ali i same kardiovaskularne bolesti. S druge strane adekvatna fizička aktivnost prevenira nastanak dijabetesa tip 2, povećava insulinsku senzitivnost, povećava HDL, smanjuje trigliceride. U kombinaciji sa dijetom daje najbolje rezultate. U obolelih od dijabetesa fizička aktivnost iz navedenih razloga treba da predstavlja satavni deo terapije.

Hipertenzija i KVB

Hipertenzija predstavlja sastavni deo metaboličkog sindroma  i dodatni kardiovaskularni faktor rizika. U osnovi patogeneze hipertenzije u metaboličkom sindromu ključno mesto zauzima insulinska rezistencija, bilo direktno ili indirektno preko ostalih elemenata sindroma (centralna gojaznost, dijabetes i dislipidemija).

Mehanizam koji podržava direktnu vezu između insulinske rezistencije i hipertenzije nije potpuno jasan. Pitanje je da li sama inuslinska rezistencija, posledična hiperinsulinemija, ili oba ova mehanizma prouzrokuju hipertenziju. Insulin deluje kao direktni vazodilatator kada se daje u kratkotrajnoj infuziji, ali takođe povećava tonus simpatikusa i reapsorpciju Na. Hipertenzivni pacijenti pokazuju veći stepen insulinske rezistencije, kao i više vrednosti glikemije u toku dvočasovnog oralnog testa glikozne tolerancije (OGTT - a), u odnosu na normotenzivne. Osobe koje imaju Na - senzitivnu hipertenziju pokazuju veću tendenciju ka insulinskoj rezistenciji.

Dijabetes tip 2 predstavlja bolest sa najizraženijom i najrasprostranjenijom insulinskom rezistencijom. To je jedan od razloga što je prevalenca hipertenzije dva do tri puta češća  u dijabetičara.

Hipertenzija je udružena i sa hiperlipidemijom

Epidemiološke studije su ukazale na povezanost serumskog holesterola i krvnog pritiska u osoba oba pola. Insulinska rezistencija pogađa perifernu vaskularnu rezistenciju, a hiperholesterolemija rezultira oštećenjem endotela krvnih sudova i poremećajem vazodilatacije.

Genetski i faktori spoljašnje sredine koji dovode do insulinske rezistencije imaju kao posledicu hiperinsulinemiju, i u ovih osoba često sreće i gojaznost, dijabetes tip 2, hiperlipidemija i hipertenzija.

U uslovima hipertenzije, insulinske rezistencije i posebno prisustva ostalih elemenata metaboličkog sindroma, kardiovaskularni rizik se značajno uvećava, pa su postavljeni novi ciljevi u tretmanu.

Regulacija krvnog pritiska je samo jedan, istina prvi od  od ciljeva u tretmanu. Mada nema sumnje da sniženje krvnog pritiska smanjuje rizik od kardiovaskularnih događanja i smrti, dosadašnje studije nisu jasno definisale ciljne vrednosti krvnog pritiska u rizičnih pacijenata.    

Sedmi izveštaj  Joint National Committee za prevenciju, detekciju, evaluaciju i tretman visokog krvnog pritiska (JNC - 7) preporučuje ciljne vrednosti  <130/85 mmHg (42),  a ADA u pacijenata sa dijabetesom i insulinskom rezistencijom  < 130/80 mmHg. Preporuke  JNC-7,  ADA i druge, proizilaze iz kliničkih studija i svaka novaprepruka savetuje niže ciljne vrednosti krvnog pritiska. 

UKPDS je u pacijenata sa novootkrivenim tip 2 dijabetesom pokazala da sniženje pritiska na 144/82 mmHg sa 154/82 mmHg smanjuje rizik od šloga za 44%. Ova studija je pokazala da sniženje krvnog pritiska posebno dijastolnog smanjuje rizik više nego kontrola glikemije.

Hypertension Optimal Treatment (HOT) studija je našla da smanjenje dijastolnog krvnog pritiska sa 90 na 80 mmHg smanjuje kardiovaskularne dogadjaje za 50%. UKPDS ukazuje da je sniženje krvnog pritiska značajnije od upotrebljene medikacije. U odsustvu mikroalbuminurije umesto ACE inhibitora može se upotrebiti neki diuretik, npr. hidrohlortijazid, CCB ili beta - bloker. Velika ALLHAT studija je pokazala da nema značajne razlike ovih antihipertenziva na pojavu miokarda infarkta.
Uprkos dokazima da je kontrola krvnog pritiska značajnija u redukciji kardiovaskularnog rizika u dijabetičara, kliničke studije pokazuju da češće dijabetičari, nego nedijabeičari imaju krvni pritisak preko 140/90 mmHg.

ATP III definiše povišeni krvni pritisak ukoliko je izmerena vrednost 130/85 mmHg ili više. Ova kategorija uključuje pacijente koji uzimaju antihipertenzivnu terapiju i kada je pritisak unutar ovih granica. Kao i kod dislipidemije početni tretman hipertenzije je nefarmakološka mera koja uključuje restrikciju natrijuma i redukciju težine preko kalorijske restrikcije i fizičke aktivnosti. Ipak, farmakooška terapija je potrebna u mnogih pacijenata sa hipertenzijom.

Sedmi izveštaj JNC  daje vodič za intenzivni tretman hipertenzije. Mada upotreba tijazidnih diuretika i beta blokatora nije često primenjivana u pacijenata sa poremećajem glikozne tolerancije, velike kliničke studije su pokazale efikasnost i bezbednost ovakve terapije. Brojne studije su pokazale da dobro kontrolisna hipertenzija u bolesnika sa dijabetesom tip 2, ali i bez manifestnog dijabetesa prevenira odnosno usporava progresiju nefropatije, retinopatije, šloga i infarkta miokarda, pri čemu se postavlja pitanje kolika je uloga specifičnosti primenjenog leka, a koliki značaj postignute regulacije krvnog pritiska.

Prisustvo mikroalbuminurije i proteinurije, u bolesnika sa, ali i bez manifestnog dijabetesa, predstavlja marker insulinske rezistencije, endotelne disfunkcije i dodatni kardiovaskularni faktor rizika, tako da se ciljne vrednosti krvnog pritiska dodatno redukuju. U dijabetesu najčešće predstavlja i rani stadijum dijabetesne nefropatije.

Mikroalbuminurija se definiše kao urinarna ekskrecija albumina 30-300 mcg/mg kreatinina i sve više se ističe njen znalčaj u dijabetesu tip 2. Dijabetes predstavlja vodeći pojedinačni uzrok terminalne bubrežne insuficijencije, posebno dijabetes tip 2. Mikroalbuminurija u tipu 2 dijabetesa progredira ka kliničkoj proteinuriji u 20-40% pacijenata i smrtnost od kardiovaskularne bolesti je tri puta češća među pacijentima sa dijabetesom tipa 2 i mikroalbuminurijom nego u onih sa normoalbuminurijom.  Određivanje albumin - kreatinin odnosa u urinu treba da se proverava u vreme dijagnoze i bar jednom godišnje u svih pacijenata sa dijabetesom tipa 2. Ako je mikroalbuminurija prisutna test se ponavlja. Dva od tri pozitivna uzorka unutar šest meseci potvrđuju dijagnozu. Tretman ACE inhibitorima i/ili ARB treba otpočeti uz strogu kontrolu krvnog pritiska. Treba pratiti serumski kreatinin i GFR, jer nizak GFR (< 60 ml/min) je nezavisni faktor rizika za kardiovaskularnu bolest u prisustvu hipertenzije.

ACE inhibitori predstavljaju lekove prve linije u pacijenata sa dijabetesom i mikro ili makroalbuminurijom, jer dovode do smanjenja progresije mikroalbuminurije i nefropatije. To je pokazano i u velikim studijama u pacijenata sa normoalbuminurijom, kao što je BENEDICT studija (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial). Neki dijabetolozi i nefrolozi preporučuju tretman svih pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, ACE inhibitorima, ili ARB bez obzira na krvni pritisak, a u cilju sprečavanja razvoja nefropatije. Argumenti se baziraju na plejotropnim koristima  ACE inhibitora na dijabetes i insulinsku rezistenciju. Rezultati velikih studija još uvek ne opravdavaju ovakvu primenu ACE inhibitora i nisu uvršćeni u preporuke ADA i JNC - 7.

U velikoj podgrupi pacijenata sa dijabetesom i bar jednim dodatnim KV faktorom rzika koji su uključeni u HOPE studiju tretman sa ACE inhibitorom ramiprilom rezultuje smanjenjem infarkta miokarda, šloga i kardiovasularne smrti za 25%.  Kardioprotektivni efekat perzistira nezavisno maloj razlici između ramiprilske i placebo grupe.

U obolelih od dijabetes tipa 2, gde je prisutna ekstremna insulinske rezistencija,  hipertenzija je glavni uzročnik kardiovaskularnih komplikacija,  i tu su efekti kontrole krvnog pritiska posebno vidljivi. Većina pacijenata sa tipom 2 dijabetesa zahteva tri ili više antihipertenziva da bi postigli ciljni krvni pritisak < 130/80 mmHg, što je sasvim opravdano.

Dislipidemija i KVB

Pacijenti sa dijabetesom tip 2 imaju obično dislipidemiju sa niskim HDL - om, gustim, malim LDL - om i povišenim lipoproteinom, što značajno povećava kardiovaskularni rizik  u obolelih od dijabetesa tip 2.

ADA i ATP II su dali praktično identičan vodič za tretman dislipidemije u dijabetesu, koji uzima u obzir nalaze studija prema kojima su osobe sa dijabetesom bez preležanog infarkta pod istim rizikom kao i osobe sa preležanim infarktom, ali bez dijabetesa, odnosno primarna prevencija u dijabetičara je isto što i sekundarna prevencija u nedijabetičara(59).

Najnovije preporuke iz 2004 godine date su na tabeli 3.

Tabela 3. Ciljne vrednosti lipida u osoba sa dijabetesom tip 2


ADA ATP III
LDL holesterol <100 mg/dL <100 mg/dL
< 70 mg7dL (veoma visok rizik)
HDL holesterol > 50 mg/dL za žena
> 40mg/dL za muškarce
> 45 mg/dL
Trigliceridi < 150 mg/dL < 150 mg/dL
Ukupni holesterol Bez specifičnog cilja > 200 mg/dL


Prva linija terapije za redukciju LDL - a je HMG -CoA reduktaza inhibitor- statin. Velike studije su pokazale da snižavanje LDL-a smanjuje kardiovaskularne događaje i posledice (smrtnost) u obolelih od dijabetesa. Smanjenje rizika se kreće od 25-50%, ali se radi o studijama u kojima je odvajana subpopulacija dijabetičara. Tek skoro je završena prva randomizirana studija rađena u dijabetičara koji su iamli najmanje jedan dodatni rizik za KVB. Studija je ranije prekinuta jer je postignuto značajno smanjenje rizika sa 10 mg atorvastatina u odnosu na placebo(60).
Nizak HDL i povišeni trigliceridi takođe predstavljaju kardiovaskularne faktore ruzika  koji zahtevaju tretman lekovima, kao što su fibrati i niacin, čime se postiže smanjenje kardiovaskularnih događaja, što je pokazano u VA-HIT studiji (63-65), BIP studiji (66), dok je FIELD studija u toku. Rezultati iz HATS studije (69) pokazuju da simvastatin i niacin imaju najveći efekat na povećanje HDL-a i smanjenje progresije stenoze, koronarne smrti, nefatalnog infarkta miokarda, šlpga i revaskularizacije.

Aspirin, dijabetes i KVB


    Physicians Health Study (70) je pokazala da pacijenti sa dijabetesom koji uzimaju aspirin, značajno smanjuju rizik od infarkta miokarda, a i meta analiza pokazuje smanjenje vaskularnih događaja za oko 25%, što je korist slična onioj u nedijabetičara. Svi pacijenti sa dijagnostikovanom KVB trebaju uzimati aspirin u sekundarnoj prevenciji, a ADA preporučuje da osobe sa dijabetesom starije od 45 godina uzimaju nisku dozu aspirina (81 mg) u primarnoj prevenciji koronarne bolesti (71).

Zaključak

Oboleli od dijabetes tip 2 imaju kardiovaskularne faktore rizika, koje zahtevaju nefarmakološki (dijeta, fizička aktivnost) i farmakološki (hioglikemici, hipolipemici, antihipertenzivi i dr.) pristup u cilju prevencije i lečenja kardiovaskularne bolesti. Činjenica je da se dijabetes tip 2 može smatrati i kao kardiovaskularna bolest i da se shodno tome i tretira.






 Komentari: 1 | Pogledajte komentare | Pošaljite komentar Postavite pitanje lekaru