Depresija - bolest 21.veka

Treba otimati radost
danima sto beže
na svetu mreti je lako
živeti je teže.

Majakovski

Vreme u kome živimo, sve više napetosti i neizvesnosti uz umanjenje uporišta u osnovnim duševnim utočištima - bliskosti i osećanju poverenja, čine da se povremeno osećamo neraspoloženo. Ovo neraspoloženje neretko nazivamo "depresijom". S druge strane, bolest ili gubitak bližnjih, neuspeh u karijeri ili medjuljudski problemi takodje mogu da izazovu stanje tuge za koje neretko upotrebimo isti termin - depresija.  

Savremeni čovek ima bogatiji psihološki rečnik i koristi sve složenije termine da izrazi sebe, i u tome često zanemari da jednostavno kaže - "tužan sam", "besan sam", "uplašen sam". Kada kaže " depresija", može da oseća samo neke od navedenih, tzv. osnovnih emocija ali zapravo upotrebom reči " depresija" sebe opisuje bolesnijim nego sto zapravo jeste. Sam sebi daje dijagnozu, sto ipak treba ostaviti lekarima.

Upoznati depresiju

U stvari, ono što svako od nas sam sebi može da ugodi, jeste da se pažljivo informiše o depresiji. Boljim poznavanjem glavnih činjenica o depresiji pomoćiće i sebi i bližnjima da se, ukoliko se bolest zaista pojavi, njoj brzo stane na put tako da se osoba vrati svom produktivnom životu brzo i bez posledica. U suprotnom, nelečena bolest moze da dobije hroničan tok i da u velikoj meri ugrozi mnoge aspekte svakodnevice obolelog i njegovih bližnjih. Jedna od tipičnih, vrlo nepovoljnih strana depresije je da nadvladava volju obolelog, gasi mogućnost reagovanja.  

U sredinama u kojima se o depresiji ne govori mnogo u sredstvima informisanja, svega oko 20% osoba sa depresijom odgovarajuce se leči! Ako podjemo od činjenice da, dok ovo čitate, oko 4% osoba iz naše sredine ima neki od depresivnih poremećaja, to znači da je 250 000 ljudi u Srbiji u ovom trenutku neraspoloženo nedeljama i mesecima, da im je teško da rade, da obave osnovne dnevne aktivnosti i da ostvare minimum komunikacije, da loše spavaju, osećaju povremeni ili stalni strah, brigu, a neki od njih intenzivno razmišljaju na koji naćin da okončaju svoj život...

Iako se može reći da je " Depresija bolest sa hiljadu lica koja se kod svakog bolesnika ispoljava na jedinstven nacin" (Jakovljevic, M.,2005), ipak postoje neka zajednička svojstva. Depresija je, naime, ozbiljno kliničko stanje, i ono ima odredjene karakteristike: mehanizam nastanka, kliničke simptome i odredjene forme, tok, kao i odredjen odgovor na primenjenu terapiju.

Šta je depresija?

Depresija je bolest koja utiče na raspoloženje, osećanja, misli, ponašanje i zdrvlje uopšte. Depresiju karakteriše povlačenje bolesnika u sebe, potištenost, pad volje i energije, nesanica, gubitak apetita, prepuštanje mračnim mislima, brizi i samookrivljavanju, usporen misaoni tok, beznadnadežnost i bespomoćnost.

Raspoloženje: Promene raspoloženja mogu se smenjivati tokom dana: Često je stanje teže ujutru, a raspoloženje se popravlja kako dan napreduje. Ipak, način promene raspoloženja može biti potpuno obrnut. Postoji nesposobnost uživanja u stvarima, stalni osećaj teskobe. Uz to, često postoji doživljaj beznađa.

San: Poremećen san, često s ustajanjem vrlo rano ujutro (tipicno je budjenje "u pet"), i nemogućnost nastavljanja normalnog sna, često usled "rojenja" neprijatnih misli. Kod manjeg broja postoji i preterano spavanje - "bežanje u san".

Usporenost: opšte usporavanje misaonog toka, ali i govora i telesnih kretnji

Energija: Manjak energije; gubitak apetita i pad telesne težine ili, redje, pojačan apetit; smanjena želja za seksom; povlačenje od ljudi.

Depresivna epizoda

Pamćenje, koncentracija, misli: manjak koncentracije; zaboravnost; negativne misli o budućnosti; samookrivljavanje i nisko samopouzdanje; preokupiranost bolestima. Ako simptomi traju 2 nedelje ili više, gotovo svaki dan, govori se o depresivnoj epizodi. Prema težini kliničke slike, epizoda moze biti blaga, umerena ili teška. Teška depresivna epizoda moze da bude udružena i sa bizarnim čulnim doživljajima i sumanutim idejama, i tada se radi o psihotičnoj teškoj depresivnoj epizodi. U toku života, deperesivna epizoda se može pojaviti jednom, ali i više puta. U drugom slučaju rec je o ponavljajućem depresivnom poremećaju. Ako se osim ponavljajućih depresivnih epizoda kod jedne osobe povremeno javlja i euforično raspoloženje koje traje dve ili više nedelja, tada je reč o bipolarnom poremećaju.

Zašto se pojavljuje depresija?

Depresiju čini niz organizvanih obrazaca reagovanja na dogadjaje i spoljašnja iskustva. O tome kako ovi obrasci nastaju ima dosta teorija, a to znači da se jedinstven (tj. tačan) uzrok jos uvek ne zna. Ipak, pojednostavljeno, smatra se da se depresija pojavljuje zbog dve grupe uzroka: unutrašnjih i spoljašnjih.

Unutrašnji uzroci se nazivaju i "predispozicija". Predispozicija se ili nasledjuje od srodnika ili se vrlo rano (embrionalno ili neposredno po rodjenju) stiče. Sastoji se od "slabosti" u prenošenju informacija u mozgu, sto utiče da se osoba oseća "loše" tj. da se način funkcionisanja mozga "preokrene" u onaj koji stvara depresivno raspoloženje. Kod depresije, tipično je da postoji smanjena osetljivost na pozitivne informacije iz okoline, dok se negativne informacije primaju na isti način kao i kod osoba koje su zdrave. Zbog odsustva prijatnih misli, dominiraju uverenja kao sto su: "Nikad mi neće biti bolje", "ne mogu više", "ništa nema smisla", a iz kojih proističe i doživljaj beznadja, očaja, gubitak svake inicijative, umor i malaksalost. Ako osoba ima jaku "predispoziciju", tada epizode bolesti mogu da se pojavljuju i bez nepovoljnih spoljašnjih okolnosti. “Predispozicija” nije apstraktan fenomen. Naime, sve ukazuje da su u pitanju pojedini delovi genoma odgovorni za serotoninski receptor i puteve, noradrenergičke puteve (transmisiju), uz to i osovina koja povezuje hipotalamus-hipofizu i nadbubreg i hormon stresa-kortizol.  
Medjutim, ako je predispozicija umerena, a spoljašnje okolnosti nepovoljne (spoljašnje okolnosti podrazumevaju i rano detinjstvo, ali i aktuelno okruženje; jedna od mogućnosti je na primer “učenje po porodičnom modelu”), takodje se može javiti preokret u moždanoj funkciji i gore navedenim putevima i osovinama, pa se mogu ispoljiti simptomi depresivne epizode. Kod ljudi koji su po prirodi emotivni, plašljivi, nižeg samopoštovanja, oni koji teže podnose nepravdu i kritiku, depresija se češće javlja.

Spoljašnji faktori su mnogi i mogu se svesti na doživljaj gubitka: u porodici, u karijeri, u sistemu vrednosti; u kvalitetu sopstvenog života. Iako redje, ima osoba kod kojih i prividni "uspeh" može da postane okidač depresije! Na dalje, depresiji moze da prethodi i pojava telesne bolesti, kao i zloupotreba alkohola i droga.
Osobe bez predispozicije vrlo retko, i to samo u izrazito nepovoljnim okolnostima, pod uticajem ekstremnih spoljašnjih teskoća, takodje mogu da dožive depresiju. Kod njih je medjutim trajanje simptoma uglavnom kratko, a oporavak je brz.

Šta je važno znati o toku bolesti?

Nelečeni depresivni poremećaj može da dobije hroničan tok. Danas se smatra da će se depresivna epizoda spontano povući tokom 6 meseci (do godinu dana) kod 2/5 obolelih, ali će kod ostalih tegobe i dalje postojati i to u blažoj formi kod 1/5, a u izraženoj formi kod 2/5.

Posle prve epizode depresije, 50% osoba nikada više neće imati depresiju. Medjutim, ako se ponove dve depresivne epizode, verovatnoća da se pojavi i treća raste na 70%, a sledeća epizoda povećava rizik od daljih depresija na 90%!

Kako se leči depresija?

Prvi korak u lečenju depresije je pravilno postavljanje dijagnoze. Ako se sumnja na depresiju, najvažniji korak je brzo javljanje lekaru opšte prakse koji će proceniti da li je potrebno dalje konsultovanje sa psihijatrom ili eventualno sa specijalistom druge medicinske grane. Ujedno, biće ocenjeno da li je potrebno primeniti terapiju lekovima - antidepresivima, terapiju razgovorom - psihoterapiju ili koristiti oba pristupa. Bilo o kojoj terapiji da je reč, oboleli mora redovno, strpljivo i dovoljno dugo biti lečen jer kratkotrajna poboljšanja su samo privid i bolest se bez uporne terapije ne može iskoreniti.

Terapija depresije odvija se u tri etape:
1.    lečenje akutne epizode
2.    stablizacija terapije
3.    prevencija ponovnog pojavljivanja epizode depresije

U prvoj etapi primenjuju se psihofarmaci, prvenstveno antidepresivi, sa ili bez psihoterapije. U drugoj fazi primat ima psihoterapija, udružena sa farmakoterapijom. U trećoj etapi postoji više profilaktičkih strategija i o tome će biti reči kasnije.

Antidepresivi

Antidepresivi su lekovi različitih struktura koji deluju preko nekoliko mehanizama u mozgu i menjaju ono funkcionisanje nervnih ćelija i mreža koje leži u osnovi depresivnih simptoma: neraspoloženja, malaksalosti i bezvoljnosti, promena sna i apetita, negativnih misli i loše koncentracije.

Njihov efekat ostvaruje se putem promene koncentracija serotonina i-ili noradrenalina, a osim toga, šire posmatrano, oni aktiviraju moždane ćelije i poboljšavaju njihovu vitalnost. Danas se osnovano smatra da je vitalnost ćelija mozga (neurona) kod osoba sa depresijom ugrožena te da se, ukoliko se depresija ne leči, smrt moždanih ćelija ubrzava.

Samo psihoaktivne supstance („droge“) deluju odmah i za nekoliko minuta stvaraju skok raspoloženja, volje, energije („up“). Ako bi antidepresivi delovali ovako brzo i jako, od njih bi bilo više štete nego koristi – osoba bi brzo postala zavisna od lekova, a depresija bi se produbila do najstrašnijih razmera jer bi se nakon brzog povišenja raspoloženja ono ubrzo survalo kroz još dublji pad.

Stoga, treba znati da su antidepresivi lekovi koji su pažljivo odabrani da ne stvaraju zavisnost, da se uvode u terapiju postepeno, da ostvaruju svoj efekat tek nakon nekoliko nedelja i da efekti koje od njih očekujemo (temeljno, a ne trenutno, lečenje depresije) apsolutno  nadmašuju sporedne efekte koji bi mogli biti nepovoljni za pacijenta.

Efekat antidepresiva u prvih nedelju-dve dana nije veliki, i zbog toga se obično daje i dodatni lek koji će pomoći da se umanji napetost, strah, olakša uspavljivanje i ublaži  nelagodnost u telu koju prouzrokuje depresija (anksioliza). Medjutim, u daljem toku lečenja, već nakon 3 ili 4 nedelje, primećuje se da energija raste, da se misli „razvedravaju“, da i dalje ima faza neraspoloženja i bezvoljnosti alli da su one povremene, a ne stalne i da se sve više o tegobi i teskobi priča u prošlom vremenu. Dakle, antidepresiv je počeo da deluje i simptomi bolesti biće u povlačenju sve dok se terapija održava na odgovarajući način.

Ne sme da se zaboravi da nijedan lek nije apsolutno idealan: naime, u zavisnosti od njihovog mehanizma dejstva kao i od izuzetnosti organizma svake individue, dešava se da lečenje prati i pojava neželjenih dejstava. Kod antidepresiva, na početki primene, oko 40-50 godina unazad, dešavalo se da lek uzrokuje smetnje srčane sporovodljivosti, stomačne smetnje, da uslovljava ograničenja u ishrani i da se sveukupno teško podnosi. Zbog toga su mnogi lečeni odustajali od terapije pre nego što se povoljno dejstvo na depresiju uopšte pojavljivalo.

Medjutim, devedesetih godina javlja se preokret: sa pojavom fluoksetina, počinje era konfornijeg lečenja depresije, a najbolji dokaz za to je sve veći broj osoba koje se rado odlučuju na lečenje, dobro ga podnose, dovoljno dugo uzimaju antidepresiv i efikasno se vraćaju u remisiju ostvarujući zadovoljavajući kvalitet života.  

Koji su antidepresivi danas na raspolaganju?

Osnovno je znati da su antidepresivi medjusobno više slični nego različiti – slični su jer imaju antidepresivni, ali i anksiolitički efekat koji postižu jednako brzo, a različiti jer imaju različite neželjene efekte. S druge strane, režim davanja se razlikuje prema tome da li se daju jednom ili više puta dnevno, da li se daju samo u tabletama, kapsulama, dražejama ili i putem injekcija (mišić, vena), da li se obezbedjuju na teret zdravstvenog osiguranja, da li su registrovani na našem tržištu.

Antidepresivi nove generacije

Na primer, fluoksetin, sertralin, paroksetin i escitalopram su tzv. SSRI (inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina: tip antidepresiva koji se karakterišu sposobnošću povećavanja koncentracije serotonina u medjućelijskoj pukotini; postoje i TCA (triciklični antidepresivi ), MAOI (inhibitori mono-amino-oksidaze), NaSSA  (Selektivni agonisti noradrenalina i serotonina), SNRI (Inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina) itd (Više o antidepresivima: „Antidepresivi“, autori: Miroslava Jašović-Gašić, Aleksandar Damjanović, Nadja Marić, Čedo Miljević i Dušan Djurić, Beograd 2006).

Ukoliko je jedan od lekova dat i nije postignut željeni efekat, ili je jačina pratećih smetnji tolika da se ne može podneti, pacijent se odmah može javiti lekaru koji će mu pomoći izborom drugog leka. Napominjemo da je pokazano da su šanse da se prvim datim antidepresivom ostvari uspešno lečenje oko 60%. Zbog toga ne treba odustajati, već nastaviti lečenje do povlačenja simptoma akutne faze, što je prvi cilj. Sledeći cilj je  „Stabilizacija terapije“.

U fazi „Stabilizacije terapije“, od značaja je sledeće:

1. antidepresiv se daje do daljnjeg, 6 meseci do godinu dana ali i duže, a doza se prilagodjava. Neki lekovi daju se u istoj dozi kao ranije, ostali se smanjuju na oko dve trećine ili oko polovine doze, ali o tome odlučuje lekar razmatrajući mnoge faktore.
2.uslovi za psihoterapiju se poboljšavaju, pa se savetuje odabir metode prema ličnosti i kapacitetima pacijenta (kognitivno-bihejvioralna terapija se u vecini zapadnih zemalja smatra psihoterapijom izbora za lecenje depresije!), prema okolnostima i u odnosu na ciljeve. U tom smislu, psihijatar će savetovati pacijenta o koracima koje može da preduzme.
Na kraju, kada se efekti medikamentoznog i psihoterapijskog lečenja stabilizuju, najvažnije je sprečiti pojavljivanje sledeće epizode – „prevencija ponovnog pojavljivanja epizode depresije"

Ako je osoba dobro i prestala je da uzima lekove, i dalje postoji rizik tj. mogućnost pojave nove epizode, posebno u stresnim situacijama: ako se dogodi da osoba počinje više da brine i strahuje, slabije da spava, više da jede, puši ili pije više alkohola, može se preventivno dati terapija.

Depresija je teško izlečiva bolest, zahteva pažljiv odabir leka, rad na sopstvenoj psihološkoj arhitektonici, strpljivost i upornost, uz samoposmatranje i samoedukaciju. Prvi, najveći i nezaobilazni korak ka izlečenju pravi se ako se pažljivo čuje, duboko razume i istinski prihvati stav iskazan u rečima De Mello-a: „Sreća je skrivena u nama. Ona ne zavisi od onoga što nam se dogadja, već od toga kako mi dogadjaje shvatamo i kako se sa njima nosimo“.