Aneurizme subklavijalne i aksilarne arterije

Aneurizme perifernih arterija su ukupno uzev mnogo ređe od aneurizmi aorte. Mada postoje mnogi uzroci perifernih aneurizmi, ateroskleroza ostaje najčešći uzrok. Ove aneurizme pogađaju, sledećim rastućim redosledom po učestalosti: karotidnu, potključnu/aksilarnu, femoralnu, i poplitealnu arteriju. Male serije i prikazi slučajeva aneurizmi drugih lokacija upozoravaju na mogućnost razvoja aneurizmi na bilo kom mestu u arterijskom sistemu. Ove su aneurizme, tako retke da ne zavređuju dalje posebno izlaganje. Aneurizme gore pomenutih sedišta su prikazane posebno, s obzirom da su prirodni tok i način zbrinjavanja relativno specifični za pojedine lokacije.

Kako nastaju

Aneurizme potključne i pazušne arterije (aksilosubklavijalne, supklavioaksilarne) čine oko 1% svih aneurizmi perifernih  arterija. Dominantni uzrok aneurizmi potključne arterije je TOS, odgovaran za gotovo 75% takvih lezija. Kompresijom arterije prvim rebrom izazvani turbulentan tok krvi sa sledstvenim popuštanje zida arterije, vodi ka dilataciji i u krajnjem ishodu aneurizmatskoj degeneraciji. Za razliku od toga, većina distalnih aneuirzmi aksijalne arterije su uzrokovane traumom arterije štakama sa posledičnom degeneracijom i obrazovanjem aneurizmi.

Klinička slika

Većina aneurizmi potključne i pazušne arterije se manifestuju distalnom embolizacijom slojevitog tromba iz aneurizmi. Najčešća prezentacija je ishemija prstiju usled embolijske okuzije arterija prstiju. Retko takve aneurizme mogu proizvesti neurološke posledice rastezanjem vlakana okolnog brahijalnog spleta. Slično tome, aneurizma desne subklavije može rastezanjem nervusa laringeusa rekurensa proizvesti paralizu glasne žice sa promuklošću. Tromboza ovih aneurzimi je retka ali kada se desi može proizvesti ishemiju ruke u različitom stepenu izraženu, zavisno od kapaciteta kolateralne cirklacije. Mada je ruptura moguća, retko se dešava.

Kako ih možemo otkriti

Aneurizme gornje potključne arterije se mogu otkriti nativnim radiografijom grudnog koša, sa nalazom u vidu mase u gornjem medijastinumu ili apikalno. Aneurizme distalnije potključne i aksilarne arterije se mogu identifikovati fizikalnim pregledom kao pulsirajuća masa u supraklavikularnoj ili u pazušnoj jami. Kompletno arteriografska ispitivanja treba sprovesti ne samo radi evaluacije sedišta aneurizmi nego i radi uvida eventualne distalne tromboemboembolije i okluzije. Slično tome, važan je za planiranje reparacije aneurizmi uvid u odnos ishodišta vertebralne arterije prema aneurizmi. Kako su distalne subklavijalne i proksimalne aksilarne aneurizme gotovo uvek udružene sa TOS-om, dijagnostičko ispitivanje bi trebalo da obuhvati potragu za vratnim rebrom i anomalnom anatomijom prvog rebra putem nativne radiografije vrata i gornjih rebara.

Lečenje

Simptomatske aneurizme, kao i asimptomatske promera najmanje 2,5 puta većeg u odnosu na normalni dijametar arterije bi uopšte uzev trebalo »zameniti«. U svim slučajevima prednost se daje proceni zamene subklavijalne aneurzime interpozicijom sintetskog grafta, a aksijalne aneurzime safenskim venskim graftom. Aneurizmi desne gornje arterije subklavijalis se pristupa medijalnom sternotomijom sa produženjem vratnog kraja reza u desnu supraklavikularnu jamu. Aneurizmi leve gornje se prilazi kroz levu lateralnu torakotomiju. Distalnijim subklavikularnim i proksimalnim aksilarnim aneurizmama se pristupa kroz supraklavikularni rez. Ponekad se ovaj pristup može kombinovati sa infraklavikularnim rezom da se prikaže aksilarna arterija distalno od aneurizme radi distalme anastomoze.