stetoskop.info Aktuelno

Prethodni članak

Naredni članak

Ocenite članak:
44	(3.86 / 44)

Lečenje steriliteta (neplodnosti)

Autor: ass dr Milan Stefanović Postavljeno: 20.07.2008

Izostanak koncepcije (zatrudnjivanja) nakon godinu dana normalnih polnih odnos (podrazumeva odnose minimum dva puta nedeljno ili jednom u četiri dana) bez upotrebe kontracepcije. O primarnom sterilitetu govorimo kada do koncepcije ne dolazi u normalnom polnom životu bračnog para tokom 12 meseci a prethodno nije registrovana trudnoća, a o sekundarnom kada koncepcija izostane tokom istog perioda nakon ranije trudnoće, bez obzira na to da li je završila uspešno ili ne.

U našoj literaturi termin sterilitet predstavlja nemogućnost zatrudnjivanja, a infertilitet nemogućnost iznošenja trudnoće ( u engleskoj literaturi to su sinonimi).
Oko 15% bračnih parova u fertilnom dobu je sterilno, pri čemu postoji izražena tendencija porasta ovog problema.

Najvažniji razlozi leže pre svega:

sa jedne strane u opštepoznatom ubrzanom polnom sazrevanju, i
sa druge strane u odlaganju radjanja dece za kasniju životnu dob iz materijalnih ili socijalnih razloga.

Ranije polno sazrevanje sa sobom nosi opasnost od učestalih polnih infekcija sa jedne strane i opasnost od neplanirane i neželjene trudnoće sa druge. Prekidi neželjenih trudnoća povećavaju rizik od infekcija polnih organa sa posledičnim sterilitetom. Nekritična i loše idikovana upotreba kontraceptiva kao i neadekvatna kontrola korisnica takodje može uzrokovati oštećenje reproduktivnih organa.

Ne mali problem predstavlja i odlaganje radjanja za kasniju životnu dob. Poznato je da mogućnost zatrudnjivanja od 35. do 40.-te godine života opada za 30%, a nakon 40.-te indeks fertilnosti pada za 70%. Osim toga u tom dobu značajno raste rizik od genetskih malformacija kod potomstva i stopa spontanih pobačaja.

Najčešći uzroci neplodnosti

Uzroci ženske neplodnosti

Sindrom anovulacije - karakteriše ga redukovana funkcija jajnika uz smanjene nivoe estrogena i progesterona što je praćeno različitim poremećajima menstrualnog ciklusa. osnovna karakteristika sindroma je izostanak ovulacije a prema SZO postoji 7 grupa poremećaja:

Hipotalamičko-hipofizna greška (deficit estrogena i gonadotropina)
Hipotalamičko-hipofizna disfunkcija (blaži deficit estrogena, normalni nivoi gonadotropina)
Ovarijalne greške (sa jakim deficitom estrogena i niske nivoe gonadotropina)
Urodjene i stečene anomalije genitalnog trakta
Hiperprolaktinemija; Anovulacijsko krvavljenje; Oligomenoreja; Insuficijencija žutog tela; Amenoreja sa galaktorejom.

Najvažniji poremećaji sa slikom primarne ili sekundarne amenoreje (izostanka menstrualnog krvavljenja):

Primarna amenoreja sa razvijenim sekundarnim polnim karakteristikama:

Kriptomenoreja (postojanje mehaničke prepreke- neperforirani himen ili neprohodna vagina)
Aplazija vagine- Syndroma Mayer-Kister-Rokitansky (nepostojanje vagine)
Sindrom testikularne feminizacije- Morrisov syndrom (ženski fenotip a muški kariotip)

Primarne amenoreje bez sekundarnih polnih karakteristika

Hipotalamička amenoreja – retko se javlja
Disgeneza gonada- greška u kariotipu praćena polnim infantilizmom
Olfaktogenitalna displazija – Kalmanov sindrom (urodjen nedostatak mirisnog lobusa mozga).

Sekundarne amenoreje

Hipotalamičke amenoreje (smanjeno lučenje gonadotropin rilizing hormona na nivou hipotalamusa)
Amenoreja-galaktoreja (hiperprolaktinemički anovulatorni sindrom)
Amenoreja nakon oralnih kontraceptiva (post pill amenorrhoea)
Sheehanov sindrom (nekroza prednjeg režnja hipofize zbog krvavljenja u porodjaju)
Syndrom policističnih jajnika (Stein-leventalov Sy)
Prerana menopauza
Uterina amenoreja (Aschermanov sindrom)- posledica grube kiretaze
Anorexia nervoza

Posebne probleme u sterilitetu predstavljaju:

Insufincijencija žutog tela (neadekvatna druga faza menstrualnog ciklusa)

ubarni faktor neplodnosti (oštećenja jajovoda)

Cervikalni faktor (problemi sa grlićem materkice)

Endometrioza

Uzroci muške neplodnosti

Neplodnost može biti uzrokovana smetnjom u transportu spermatozoida, poremećaju ejakulacije, ali je najčešće direktno ili indirektno povezana sa spermatogenezom.

1.Nasledni uzroci neplodnosti (hromozomopatije, genopatije)
2.Kriptorhizam- 3% donešene i 20% nedonešene dece (testisi nisu spušteni u skrotum)
3.Varikokela u 36% neplodnih muškaraca se sreće (80% levi testis)
4.Androimunologija
5.Spoljašnji i sekundarni uzroci- infekcija, alkoholizam, marihuana, lekovi (beta blokeri) citostatici, psiha, dijabet, endokrinološka oboljenja

Obrada sterilnog braka:

Osnovni postulat u obradi steriliteta je da je to bračna bolest i da je potrebna obrada oba partnera. Prvi razgovor je najbolje obaviti odvojeno da bi se dobili verodostojni podaci vezani za seksualni život (početak, infekcije, trudnoće, prekidi...) u predbračnom životu.
Iskustvo je pokazalo da u svega 25% fertilnih (plodnih) brakova zatrudnjivanje uspeva u prvom mesecu braka, u toku prve godine u oko 90%, a 10% žena zatrudni u drugoj godini braka bez ikakvog lečenja.

Protokolarno ispitivanje ženskog partnera obuhvata:

Ginekološki pregled: podrazumeva pregled pod spekulumom, kolposkopiju, PA-test, utvrdjivanje grupe vaginalnog sekreta, V+C bris, specifične pretrage (genitalne mikoplazme, chlamidija, toxoplazma), bimanuelni pregled, pregled dojki uz obraćanje pažnje na aksilarnu i pubičnu dlakavost.
Ispitivanje hormonskog statusa (od 2. do 4.-og dana spontanog menstrualnog ciklusa). Ukoliko se pokaže potreba hormoni se mogu ponoviti u sredini i u drugoj polovini ciklusa. Osim hormona jajnika ispituju se hormoni štitne šlezde, nadbubrega i hipofize.
Folikulometrija: ultrazvučno pracenje rasta, sazrevanja i oslobadjanja jajne ćelije [ovulacija]- počinje se od 8. dana ciklusa a zatim se pregled ponavlja u sredini i drugoj polovini ciklusa. Ukoliko se ustanovi da nema ovulacije ista se može stimulisati Klomifenom , Metforminom, Gonadotropinima, Pregnylom u zavisnosti od uzroka.
Postkoitalni test- služi za otkrivanje cervikalnog (od strane grlića) uzroka steriliteta. Testom se verifikuje interakcija izmedju cervikalne sluzi i spermatozoida. Izvodi se 2-3 dana pre ovulacije kada je cervikalna sluz optimalna za penetraciju, 2-6 sati nakon odnos, a normalnim nalazom smatra se 5-10 aktivnih spermatozoida. Kod lošeg PKT tragati za infekcijom (oba partnera) i antispermatozoidnim antitelima.
Histerosalpingografija- primarna dijagnostička metoda kojom se radiološki (rentgengrafija) kontrastnim sredstvom utvrdjuje morfologija (izgled, oblik, položaj, prisustvo abnormalnosti) kanala grlića materice, šupljine materice, konfiguracija i izgled jajovoda (položaj, prohodnost, priraslice). Radi se u prvoj fazi ciklusa(posle menstruacije)
Persuflacija-insuflacija metoda kojom se gasom (CO2) utvrdjuje prohodnost jajovoda, kao i uterotubarna instilacija (potvrda prohodnosti rastvorom koji u sebi sadrži antibiotik i kortiko preparat) su metode koje su danas u drugom planu, ali u odredjenim situacijama mogu imati svoju dijagnostičko-terapijsku vrednost.
7.Laparoskopija: dijagnostičko-terapijska metoda kojom se direktno mogu registrovati i tretirati promene na adnexama i uterusu (priraslice, ciste, miomi, prohodnost jajovoda...), prisustvo i rasprostranjenost endometrioze i eventualne urodjene anomalije genitalnog trakta.
8.Histeroskopija: dijagnostičko-terapijska metoda kojom se sagledava i eventualno koriguje problematika šupljine materice.
9.U sklopu ispitivanja infertiliteta potrebno je uraditi kariotipizaciju oba partnera (hromozomska slika), imunološka ispitivanja, ispitivanje urodjenih i stečenih koagulopatija kao i postojanje hiperhomocisteinemije.
10.U današnje vreme oplodnja (fertilizacija) u laboratorijskim uslovima i prenos embriona u matericu (IVF i ET) kao i mogućnost direktne oplodnje jajne ćelije injekcijom spermatozoida (ICSY) predstavljaju blistavu realnost u lečenju ranije infaustnih slučajeva kako ženskog tako i muškog steriliteta.

Protokolarno ispitivanje muškog partnera:

Androloška anamneza (detinjstvo, toksini, operacije, bolesti, traume, kile, droga, alkohol, erekcija, libido, trudnoće u prethodnom periodu, psihološko status)
Pregled muškarca (habitus, masno tkivo, dlakavost, penis, skrotum testisi-eventualno prisustvo varikokele-proširenih vena testisa, duktus deferens, epididimis, prostata.
Laboratorijske pretrage:

spermogram: volumen 1,5-10 ccm; boja-bela ili žućkasta; miris-na rogačev ili kestenov cvet; viskozitet- viseća nit koja traje do 20sec.; motilitet-više od 50% pokretnih; razvodnjavanje- 900 do 3600sec. nakon ejakulacije; koncentracija- 40 do 250 miliona u kubiku; morfologija- više od 50% normalnih oblika.
spermokultura (otkriva eventualnu infekciju)
biopsija testisa
kariotipizacija
endokrinološke hormonske pretrage

I pored značajnih dostignuća na područiju humane reprodukcije uspešno se leči oko 50% parova.